勞動關系仲裁申請書空白（優質16篇）

勞動關系的仲裁申請書

申請人：

被申請人：

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金220__元;。

3、請求裁決被申請人補繳20__年2月至20__年3月的養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險費用。

事實與理由：

申請人自20__年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為1100元。20__年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于20__年3月31日離開了單位。

申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動合同，且未給申請人辦理社會保險。被申請人的行為已嚴重違反了勞動合同法及相關法律規定，被申請人應向申請人支付沒簽勞動合同期間的雙倍工資和繳納社會保險費用，并支付違法解除勞動合同的'賠償金。

現申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提出勞動仲裁，請依法裁決。

申請人：

20xx年xx月xx日。

勞動關系仲裁申請書

申請人:劉某，男，19xx年____月____日出生，無業，漢族，住?，F暫住。聯系電話:。

被申請人:某勘察院，住所地:

法定代表人:唐____，該院院長。

請求事項:

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由:

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的"包工頭"李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是"包工頭"李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的后續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

____委員會

申請人:____

20xx年8月10日

勞動關系的仲裁申請書

申請人：xx，男，漢族，1980年2月5日生，現住 ，身份證號： 。

被申請人：

注冊號：

住址：

法定代表人：

申請事項：

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

事實和理由：

從20xx年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程no6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘zhu部疼痛、流血3個小時”于20xx年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：

1、右尺骨開放性粉粹性骨折;

2、右肘關節脫位;

3、右尺神經斷裂;

4、右肘部軟組織挫裂傷。

事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

申請人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20xx]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮！

xx裁委員會

申請人：xx

年 月 日

勞動關系仲裁申請書

申請人：____________，民族_____，職業__________，性別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號____________________，住址____________________（戶籍地，現居住地），聯系電話____________________。

被申請人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、負責人_______________，聯系電話____________________。

申請事項：

一、依法確認被申請人和申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由：

從_____年_____月份開始，申請人__________來到被申請人__________工作，申請人被安排從事_______________（工作內容），雙方_____（是否簽訂）書面勞動合同。__________（是否繳納）社會保險。申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，認為依法形成勞動關系。

為維護申請人的合法權益，根據相關法律法規規定，勞動者合法權益受到侵害的，有權要求有關部門依法處理，或者依法申請仲裁、提起訴訟。特向勞動人事爭議_______________仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的申請事項！

此致

_____市_____區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：____________

_____年_____月_____日

附：

1、申請書副本_____份（按被申請人人數確定份數）；

2、證據_____份；

3、其他材料_____份。

勞動關系的仲裁申請書

申請人： （女，身份證號： ）

地址：

被申請人：xx 有限公司

地址：

法定代表人： ﹒

聯系電話： 1

仲裁請求：

1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金 元；

3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的`工資損失，損失金額按照每月 元的標準從 年 月 日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。

事實與理由：

20xx年 月 日以來直至20xx年 月 日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年 月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自 年 月 日始，該合同規定了申請人的工作時間、工資等事項。

一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。

20xx年 月 日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余， 市20xx年度職工月平均工資為 元，則經濟賠償金的數額為 元；從 年 月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為 元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。

申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。

此致

zz市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

（簽字）

日期：20xx年 月 日

勞動關系仲裁申請書

申請人：呂________，女，_________年________月________日生，戶籍地_________市_____________，現住上海市_________路_________________室。

被申請人：上海_________設備有限公司，辦公地址上海_________區_________路__________________室，法定代表人：__________，總經理：_________。

請求事項：

1、請求裁令恢復與被申請人之間的勞動關系。

2、請求裁令被申請人按月薪3600元標準支付_________年_____月_______日(產假期滿)至本案裁決生效之日的工資。

3、請求裁令被申請人補繳_________年______月至本案裁決生效之日的城鎮社會_____費用。

4、請求裁令被申請人支付三年應休未休帶薪年休假工資______元。

事實和理由：

1、申請人_________年_____月_______日進入被申請人處工作，簽訂了書面勞動合同，期限為_________年_____月_____日至_________年____月_____日，月薪______元。_________年____月______日申請人開始休產假。_________年______月上班后，發現被申請人_________年_______月即辦理了退工手續，違法解除了勞動合同，有被申請人出具退工單為證。工商企業機讀資料證明，被申請人處于正常經營狀態。經多次協商交涉未果，迫使申請人不得不申請勞動_____。

2、《_____》第四十八條規定：“用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續履行勞動合同的`，用人單位應當繼續履行?！?/p>

鑒于被申請人違法解除勞動合同，申請人則請求裁令恢復雙方的勞動關系，繼續履行原勞動合同。

3、_____發布的《女職工_____規定》(_____令第9號)第四條規定：“不得在女職工孕期、產期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動合同?！薄秳趧臃ā返诙艞l也明確規定，無過錯女職工在孕期、產期、哺乳期內用人單位不得解除勞動合同?！秼D女權益保護法》第二十六條規定：“任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同?！鄙暾埲擞赺________年_______月____日生產，產假四個半月即到_________年____月______日期滿。被申請人在申請人產假期間違法解除勞動合同，剝奪了申請人的勞動權利和生存權利，工作一直處于不確定的懸空狀態，也無法去其他單位應聘上班。

為此請求依法支付產假期滿的次日即_________年____月_____日至本案裁決生效之日的工資。

4、《勞動法》第七十二條規定：“用人單位和勞動者必須依法參加社會_____，繳納社會_____費?！本褪钦f，繳納社會_____費是用人單位和勞動者的法定義務?！渡虾Ｊ谐擎偮毠ゐB老_____辦法》第十一條規定：“養老_____費由單位和在職人員每月按規定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳?！钡谒氖鍡l規定，養老_____事業管理中心對不繳、漏繳或者少繳養老_____費的單位，可以責令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬元。

申請人持有本市引進_____居住證，一直繳納的是城鎮社會_____。被申請人_________年______月停止繳納申請人社會_____費，現請求補繳_________年______月至本案裁決生效之日的社會_____費用。

5、依據申請人在被申請人處工作已近3年的工齡，每年應當享受帶薪年休假，被申請人一直沒有依照規定給予安排，故請求依法支付應休未休帶薪年休假的工資。

_____公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規定：“機關、團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等單位的職工連續工作1年以上的，享受帶薪年休假(以下簡稱年休假)。單位應當保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入?！痹摋l例第三條還規定：“職工累計工作已滿1年，不滿10年的，年休假5天”，因此申請人3年的休假時間應當為15天。該條例第五條規定：“對職工應休未休的年休假天數，單位應當按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報酬?！眲趧颖Ｕ喜俊镀髽I職工帶薪年休假實施辦法》第十條規定：“用人單位經職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數少于應休年休假天數，應當在本年度內對職工應休未休年休假天數，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入?！备鶕堵毠侥晷菁贄l例》第四條和《企業職工帶薪年休假實施辦法》規定，申請人不具備不享受年休假的法定條件。

上海市_________區勞動爭議_____委員會

附件：

本申請書副本一份，證據目錄及證據。

申請人：

_________年____月_____日

勞動關系的仲裁申請書

被申請人：河北________有限公司

地址：唐山市_______

法定代表人：___電話：_______

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。_______年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_______年10月18日，申請人出院回家繼續治療?，F因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人_______年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的.勞動關系在_______年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了_______年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

第六，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

申請人：______________

_______年_______月_______日

勞動關系仲裁申請書

被申請人：______________

住址：_______

請求事項：

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由長沙市芙蓉區勞動人事爭議仲裁委員會于20________年____月____日開庭并作出辦字第________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20________年8月5日至20________年1月10日的雙倍工資差額人民幣________________________。

2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20________年7月至20________年1月的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

申請人：________

20________年____月____日

勞動關系的仲裁申請書

身份證號：

家庭住址：四川省廣元市利州區龍潭鄉紅巖村七組44號

聯系電話：

被申請人：中豪建設工程有限公司

住所地：烏市雅山新天地c區a棟1段x層商鋪x號

聯系電話： 。

負責人：厲

請求事項：

請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由：

x4年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷中豪潤園項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。x4年x月x日上午10:00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友崔及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后，申請人多次與被申請人協商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。

此致

烏魯木齊市x區勞動仲裁委

申請人：

x4年6月 日

勞動關系的仲裁申請書

申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，住址：______市______區______路______號。聯系電話：____________。

被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話：______。

法定代表人：______職務：______

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：

1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;

2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。

以上合計：______元。

事實與理由：

(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)

綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮！

申請人：______(簽名)

________年____月____日

勞動關系仲裁申請書

申請人：劉某，男，19**年*月*日出生，無業，漢族，住***************?，F暫住************。聯系電話:***。

被申請人：某勘察院，住所地：**********。

法定代表人：唐*，該院院長。

請求事項：

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由：

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。xxxx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

xxxx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的'后續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫院出院醫囑：繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

申請人：

xxxx年8月10日。

勞動關系仲裁申請書

申請人:應，男，漢族，x年4月15日出生，住xx市xx區x鎮五新組號。

申請人:會，女，漢族，x年12月25日出生，住xx市xx區x鎮五新號。

被申請人:筑裝飾材料有限公司分公司

法定代表人:

住所地:xx市xx區xx鎮公路。

訴訟請求:

1、 請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:

x年初，平進入建筑裝飾材料有限公司分公司(又名建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。x9年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔流選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往中山醫院分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人:

年 月 日

勞動關系仲裁申請書

申請人:應，男，漢族，x年4月15日出生，住xx市xx區x鎮五新組號。

申請人:會，女，漢族，x年12月25日出生，住xx市xx區x鎮五新號。

被申請人:筑裝飾材料有限公司分公司。

法定代表人:。

住所地:xx市xx區xx鎮公路。

訴訟請求:。

1、請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:。

x年初，平進入建筑裝飾材料有限公司分公司(又名建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。x9年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔流選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往中山醫院分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

申請人:。

勞動關系仲裁申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：

1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元；

2、休息日加班費元及經濟補償金________元。

以上合計：______元。

事實與理由：

(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)。

綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮！

申請人：______。

________年____月____日。

勞動關系仲裁申請書

被申請人：__________________，住所_______________________，注冊號___________________。

請求事項。

1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實與理由。

此致

________人民法院。

申請人：_________________。

日期：_________________

__________年_____月_____日。

勞動關系仲裁申請書

申請人：潘某，男，x年8月1日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮腰莊村9組村民。聯系電話：

被申請人：建筑工程有限公司，住所地：x縣x路x號法定代表人：韓聯系電話：

請求事項：

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由：

申請人于x年5月23日經老鄉介紹來到工程有限公司位于石家莊市新華區的工地上務工，x年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張叫申請人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往xx省人民醫院，經xx省人民醫院診斷確定，申請人構成腰椎骨骨折，發生該事故后工地上給醫院交了11000元后就停止了與申請人的聯系。申請人多次與工地負責人陸經理聯系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關，申請人與其多次協商無果，由于無力負責沉重的醫療費用，現只得回家養傷。

綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

申請人：潘。

x年12月20日。