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                醫療糾紛調解申請書(專業19篇)

                醫療糾紛調解申請書(專業19篇)



                轉專業申請書需要提供申請人的個人特長和成就,以證明自己的價值。下面是一些申請轉專業的學生的真實故事和申請書范文,希望能給大家一些啟發和思考。

                醫療糾紛人民調解申請書

                尊敬的領導:

                我叫---,現于上海--大學法語系就讀,現在是中國上海世博會展示中心的專職講解員。

                來到展示中心已經有一年的時間了,曾經我也是一名展示中心的志愿者,其實我一直把自己當做一名志愿者。志愿者有責任感、有使命感;不求回報、無私奉獻。工作了,雖然有人會說,每個月也拿一樣的工資,做多做少都一樣。但是,每天為觀眾多介紹一些,看著他們期盼世博的眼神,我就能明白這不是一件單調乏味的事情。

                很榮幸在展示中心開館一周年之際,我被評為了“金牌講解員”。一年來接待了---等vip、領導。但印象最深的還是為一位盲人小女孩講解,我將她的雙手放在每件展品上讓她觸摸,她是在用心參觀。當講到海倫·凱勒的故事的時候,我清晰地看到她眼中的執著和光芒……我想,這正是我工作價值的所在。

                工作中,我也有一些缺點,比如太過浮躁。在講解過程中,一旦現場觀眾過多或者不遵守秩序,很容易激動,有時甚至影響講解質量。為此我也在好好反思,爭取在工作中耐心、細心、熱心,只有這樣才能更好地奉獻世博。

                現在我最大的愿望就是好好工作,明年進園區服務世博、參與盛會,不論是以志愿者的身份還是以工作人員的身份。相信,在20--年10月31日晚上,中國向全世界宣布我們舉辦了一屆成功、精彩、難忘的世博會之后,我也可以自豪地說:“20--年,我就是那成功、精彩、難忘的一部分!”

                此致

                敬禮!

                申請人:xuexila。

                __年__月__日。

                醫療糾紛調解協議書

                申請人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。

                委托代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。

                被申請人某單位

                法定代表人**,男,該單位負責人。

                委托代理人***,男,該院**科科長,代理權限為特別授權。

                **市醫療糾紛調解中心(以下簡稱調解中心)于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫院醫療糾紛一案,依法由調解員**主持,**參與調解。申請人委托代理人**,被申請人委托代理**參加了調解。本案現已調解終結。

                調解查明:(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述),同意在調解中心調解。

                在調解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定,經調解,自愿達成如下協議:

                一、申請人先后**次住院費用共計**元,由被申請人承擔。

                二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫藥費)。

                三、申請人自愿放棄其它請求事項,雙方無其它爭議。

                四、本調解書生效后,申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結,申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。

                五、本協議自雙方當事人簽名或者蓋章,調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當事人應當按照約定履行。

                六、本協議書壹式叁份,當事人各執壹份,調解中心留存壹份。

                申請人簽名:

                被申請人簽名:

                調解員:簽名:

                醫療糾紛人民調解申請書

                一般沒什么影響。但是新注冊公司名稱3年內不能與舊公司有重復的,除非你用另一個名稱,否則注銷后舊公司名稱3年內不能注冊的。

                舊公司注銷了國稅后,地稅也要注銷。

                營業執照也要辦理注銷,若你不辦理工商年檢,過期就由工商局把你營業執照吊銷了。

                《企業名稱登記管理實施辦法》第三十一條企業名稱有下列情形之一的,不予核準:

                (三)與其他企業變更名稱未滿1年的原名稱相同;。

                (四)與注銷登記或者被吊銷營業執照未滿3年的企業名稱相同;。

                (五)其他違反法律、行政法規的。

                醫療糾紛調解協議書

                經過調解人調解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:

                一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。

                二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

                三、賠償款給付時間:____________________

                四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

                五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

                六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金_________元。

                七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報_________衛生局一份。

                甲方:_________________乙方:_________________

                日期:_________________日期:_________________

                醫療糾紛調解申請

                被申請人:_______________。

                糾紛簡要情況:___________年______月______日晚______時左右,申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

                經調解,自愿達成如下協議:

                2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

                履行協議的方式、地點、期限:_______________。

                2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

                本工傷糾紛調解協議書一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

                當事人(簽名)_____________。

                調解員(簽名)_____________。

                ________________年__________月___________日。

                (人民調解委員會印)。

                醫療糾紛調解協議書

                甲方(醫療機構):

                乙方(患者方):

                性別:

                年齡:

                身份證號碼:

                住址:

                聯系電話:

                甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

                于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。

                1、治療經過:

                2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

                3.補償數額和給付方式:

                甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

                4.甲乙雙方簽訂協議后,乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

                5.本協議一式 貳份,甲乙雙方各執一份,附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

                60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

                甲方:(蓋章)

                乙方:(簽字)(患者本人)

                甲方代表:(簽字)

                (患者家屬)

                年 月 日

                年 月 日

                醫療糾紛調解協議書

                鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

                第一條協議相關數據如下:

                ____市20____年度職工平均工資:____元。

                ____市20____年度城鎮居民平均生活費:____元。

                ____市城鎮居民最低生活保障金:____元。

                第二條償項目及計算方法(略)。

                第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。()。

                第四條甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

                第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

                甲方:__________醫院乙方代表:________。

                日期:________日期:________

                醫療糾紛人民調解申請書

                尊敬的領導:

                春節期間,經過我本人的反復思索以及周圍親戚朋友們的建議,我最終打算向醫院提出辭職申請,希望醫院能予以理解。

                我來醫院工作已經將近7個月了,在這段時間里,我非常感謝領導和同事們的照顧和關心,在此我表示發自內心的感謝,與此同時,我還要感謝醫院為我提供了那么好的一個綜合性平臺去鍛煉自己,去感受社會,去接觸新事物,去品嘗各種以后我想我一定會品嘗得到的滋味,這些都是很寶貴的財富,謝謝醫院。

                當然有很多事情都總是那么出人意料,比如有些時候我突然會覺得我可能更適合做其他行業的工作,于是這種想法就像花骨朵,它就在家人的碎語中,在我的思索中開了花,然后我就鼓起勇氣做這個決定了,我想我在大學學到的可能不僅僅只是專業這一方面的東西,所以就算辭職另謀出路,我也不會覺得可惜或是遺憾,我想我會做一個對社會有價值的人的。

                最后祝愿醫院有更好的發展,事業蒸蒸日上,領導們身體健康,家庭和睦。

                此致

                敬禮!

                申請人:xuexila。

                __年__月__日。

                醫療糾紛調解申請書

                事實與理由:

                一、事情經過。

                20xx年10月14日上午10點,申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷,導致左側鎖骨骨折,雙腿大面積擦傷,右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫院急診科就診,經急診醫生進行清創縫合,于下午3點左右轉入骨二病區,于16日上午進行鎖骨固定手術,19日經醫生同意后出院,回家約一周后感到身體不適,26日出現全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀,于29日下午經商丘市第一人民醫院傳染科確診為破傷風,后轉入商丘市第一人民醫院分院,在分院治療5日后,出現左腿疼痛、腫脹,經醫生診斷為左腿深靜脈血栓,后轉入市第一人民醫院中醫外科治療。

                二、院方存在問題。

                1、關于破傷風。

                第一,破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫生進行清創、縫合、包扎,傷口的情況只有急診醫生了解,按照操作規程清創、縫合后應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗,我母親的傷口深且污染嚴重(傷口內有泥土及雜草),完全符合注射破傷風疫苗的要求,按照預防破傷風的原則應盡快,一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看,當前絕大多數的醫院門、急診對開放性創傷的處理,注射破傷風類的疫苗已成為一項常規。按照首診負責制,無論什么原因,處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。

                第二,院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系,疫苗注射按照常規應在門、急診注射。關于入住科室,在這里說一個細節問題,當時急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時,電話聯系申請人的兒子(有通話記錄),急診醫生問:你辦理好住院手續嗎?申請人的兒子說:還沒有,我正在排隊。醫生說:你母親的骨折手術近日排不上,最快也得一星期以后,你考慮一下怎么辦?當時申請人的兒子考慮:一星期后做骨折手術肯定不行,我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫生商量怎么辦,看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫生知道病人在哪兒,也能聯系到病人家屬,病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療,沒有離開醫院,醫生的責任心哪去了,只能說醫生從開始就沒有處置破傷風的意識,從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明,院方應對破傷風負全部責任。

                2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后,院方沒有采取任何預防血栓的措施;二是破傷風發病造成術后靜臥,也是血栓形成的一個原因,兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風,申請人也不會長期靜臥,申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多,如果院方采取預防血栓措施,申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因,院方均存在過錯,所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。

                治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行為,給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。

                最后,我想大家對破傷風的危害和產生的后果應該十分清楚,可以想到申請人所承受的痛苦,大家也應該明白,身體和精神上受到的傷害是無法彌補的,也是不可逆的,希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮,充分考慮患者所承受的痛苦,給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復!

                請求事項:

                一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。

                二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

                申請人:

                ______年______月______日。

                文檔為doc格式。

                。

                醫療糾紛人民調解申請書

                尊敬的趙叔叔:

                您好!

                我很遺憾的向您提出辭職。

                來到您的設備廠已經整整十二年了,在這里很感謝您的特殊關照,是您讓我在本單位停產放假后又踏進您的企業,工作了這么多年,充分發揮了我特長。感謝您對我的一直信任。我在這衷心地對您說聲:謝謝!

                辭職原因:

                一、我已經意識到由于您企業的不斷發展與壯大,我做兼職會計已經不能勝任企業的任職要求,您需要一名專職會計人員,這對企業的發展有好處。

                二、我媽媽的身體近期不太好,年前年后住院兩次,現在她的身邊不能離人,弟弟妹妹的工作都很忙,只有我舍棄心愛的工作前去照顧她老人家。

                主要是第二條的原因,我就要離開我的工作崗位,真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開了設備廠,如果有什么事情需要我幫忙,我會全力以赴。

                沒有辦法了,只好向您提出辭呈,希望您給予批準,謝謝!

                此致

                敬禮!

                申請人:xuexila。

                __年__月__日。

                醫療糾紛調解協議書

                患者基本情況:

                姓名:_______。

                性別:_______。

                年齡:_______。

                住址:_______。

                住院號:_______。

                經過調解,醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協議:

                一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

                二、甲方自愿賠償乙方:

                ______________。

                三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的'一切權利。

                四、違約責任:本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金________元。

                五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份,甲乙雙方各執一份。

                甲方:

                乙方:

                ________年______月____日。

                醫療糾紛調解協議書

                鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

                第一條本協議相關數據如下:

                某市____年度職工平均工資:____元。

                某市____年度城鎮居民平均生活費:____元。

                某市城鎮居民最低生活保障金:____元。

                第二條賠償項目及計算方法(略)

                第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

                第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

                第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

                甲方:______醫院:______

                代表:___日期:____

                乙方:___日期:____

                醫療糾紛調解協議

                甲方:______________(醫院)。

                乙方:______________(患方)。

                患者基本情況:

                姓名:______性別:______年齡:______住址:______。

                住院號:______________。

                患者于________年________月________日在甲方住院,診斷為:

                (1)____________;。

                (2)____________;。

                (3)____________。

                住院______天,患者治療結果:______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。

                乙方認為______是甲方造成的。

                甲方認為______________________。

                經過協商,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:

                一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。

                二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

                三、賠償款給付時間:______________。

                四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

                五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫院運出自行處理。

                六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付_______元。

                七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報衛生局一份。

                甲方:______________。

                乙方:______________。

                ________年________月________日。

                文檔為doc格式。

                。

                醫療糾紛調解協議書

                甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的.情況下達成如下協議:

                一、患者基本情況:

                姓名:_________________。

                年齡:_________________。

                性別:_________________。

                籍貫:_________________。

                住址:_________________市_______區_______鎮。

                身份證號:_________________。

                住院號:_________________。

                疾病診斷:_________________。

                治療結果:_________________。

                二、雙方共同認定的醫療事故等級:

                _________________。

                三、醫療事故原因。

                ______________。

                四、賠償數額。

                1、醫療費:_________________元;

                2、誤工費:_________________元;

                3、住院伙食補助費:_________________元;

                4、陪護費:_________________元;

                5、殘疾生活補助費:_________________元;

                6、殘疾用具費:_________________元;

                7、喪葬費:_________________元;

                8、被撫養人生活費:_________________元;

                9、交通費:_________________元;

                10、住宿費:_________________元;

                11、精神損害撫慰金:_________________元;

                12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

                住宿費:_________________元(不超過2人)。

                合計:_________________元。

                五、償款給付時間:_________________。

                六、違約責任。

                七、其他。

                1、出院處理:_________________。

                2、如為死亡患者,尸體處理。

                3、其他。

                八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

                醫療糾紛調解協議書

                乙方:______(患者或其家屬)。

                鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

                第一條本協議相關數據如下:

                ______職工平均工資:元。

                ______城鎮居民平均生活費:元。

                ______城鎮居民最低生活保障金:元。

                第二條補償項目及計算方法。

                甲方同意向乙方補償下述款項:______。

                第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

                第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方以支付的'全部款項,且不得已本協議作為其主張權利的依據。

                第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

                甲方:

                乙方:

                醫療糾紛調解協議書

                鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的.規定,在衛生協會的參與下,雙方達成以下協議,共同遵照執行。

                一、乙方基本情況:

                姓名:_________。

                性別:_____。

                年齡:_____。

                身份證號碼:__________。

                二、甲、乙雙方確認如下基本事實:

                三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規,對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

                四、考慮到乙方經濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:

                給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:

                五、本協議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

                六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立,對協議內容已經充分理解。

                七、本協議一式兩份,甲方執一份,乙方執一份,經雙方簽字或蓋章之日起生效。

                甲方:_________________乙方:_________________。

                日期:_________________日期:_________________

                醫療糾紛調解協議書

                男、女雙方于________年________月相戀,于________年________月________日在民政局辦理結婚登記,并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題,導致感情破裂且無和好可能,現經人民調解委員會調解,雙方協商達成一致意見,訂立離婚調解協議如下:

                一、男女雙方自愿離婚。

                二、撫養權及撫養費:婚生孩子由攜帶撫養,隨同生活;由承擔支付撫養費的責任,撫養費的支付方式如下:每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支(如醫療費、教育費等),上述約定的撫養費不足以支付的,支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付,標準以該開支費用的一半為原則,如雙方就支付標準另行協商一致的,則以雙方協議為準。

                1、撫養費支付方式:_________________。

                2、轉賬支付的,支付至下述賬戶:_________________。

                開戶名:_________________。

                賬號:_________________。

                開戶行:_________________。

                三、有探視孩子的權利,在不影響孩子學習、生活情況下,探視的時間和方式如下:_________________。

                四、夫妻共同財產的.處理:

                (3)夫妻其他共有財產:_________________。

                分配方式:_________________。

                五、債權與債務的處理:_________________。

                1、夫妻共同債權:_________________。

                分配方式:_________________。

                2、夫妻共同債務。

                承擔方式:_________________。

                3、雙方確認在婚姻關系存續期間除了以上所述債權債務之外,沒有任何其他共同債權債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

                六、本協議一式,男、女雙方各執一份,人民調解委員會留存一份,具有同等法律效力。

                七、雙方應于簽署本協議之日起日內,共同前往民政局辦理離婚登記手續;或以本協議向人民法院申請司法確認。

                人民調解員(簽字):_________________。

                調解委員會(蓋章):_________________。

                簽訂時間:_________________。

                醫療糾紛調解協議書

                刑事案件發生的原因。

                1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費_______元(該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等),此款可由乙方人員親友代為賠償,其中賠償甲方_______元。

                2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后,甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止,甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。

                3、甲方人員對乙方人員給其造成的.傷害和經濟損失表示諒解,不再追究乙方人員的刑事責任,并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

                4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。

                5、本協議一式十份,甲乙雙方人員各執一份,一份交司法機關。

                甲方(蓋章)___________。

                乙方(簽章)___________。

                ____年_____月_____日。

                醫療糾紛調解協議書

                鑒于患者____曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

                第一條協議相關數據如下:

                ____市___年度職工平均工資:____元。

                ____市___年度城鎮居民平均生活費:____元。

                ____市城鎮居民最低生活保障金:____元。

                第二條償項目及計算方法(略)。

                第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

                第四條甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

                第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

                甲方:__________醫院乙方代表:________。

                日期:________日期:________

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