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委托代理人……（律師只寫姓名、工作單位和職務。）
此致
____________（賠償義務機關名稱）
申請人：__________
____年____月____日
附：1．書證______________份
2．物證______________份
3．證人證言__________份
4．證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
賠償要求：
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實與理由：
申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
____________________人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失____________元。
___________________________________
賠償請求人：___________________
________年____月____日
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。
被請求賠償義務機關：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項：
請求宣武分局賠償：
1．已發生的醫藥費元、今后治療費10萬元；
2．護理費每日1125元及用于治療、訴訟所花費的車船費元；
3．誤工損失費元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區______旅館執行任務時，誤將申請人當成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當場暈倒。申請人事后到_______科大學_______醫院、______醫院以及_______省______市中心醫院進行檢查，經過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫科大學_______醫院門診病歷手冊、ct檢查報告單；
2．______醫院腦電圖報告單；
3．____省____市中心醫院醫療手冊；
平羅縣衛生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。
一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘
一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論："根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"
申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定："雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。
協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。"
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。
2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。
3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
法定代表人：_____職務：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責任限制權的證明材料）
海損事故責任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，
1、先要解除勞動關系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫療費等等。
事實與理由：
（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）
最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
請求事項：
1、解除雙方的勞動關系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計____元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。
____年____月____日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到____人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。
經過____天治療后，申請人出院，______人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認定決定書》。后經____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。
在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認定決定書》、______號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
____市人民法院
具狀人：______
____年____月____日
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的.醫藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現有房間價值賠償。
8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
請求事項
申請勞動行政部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費_____________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
申請人(受害人)：_____________________，男，___________年___________月出生，_______________省_______________市人，住________________省___________市___________縣___________鎮_______________村，聯系電話：_____________。
(一)請求賠償因錯而造成申請人被剝奪人身自由的損失___________萬元;。
(二)請求賠償因沒收財產而導致申請人財產的`損失___________元。
事實和理由。
申請人被判決入獄前系________________省_______________縣一出租車司機。___________年底，________________縣公安局破一起出租車搶劫案，因懷疑申請人涉嫌搶劫人員提供線索并參與動后分贓，而將申請人拘傳訊問。開始申請人一直據理辯解，辦案人員見申請人不承認便進行刑訊逼供，對申請人進行體罰和變相連續訊問，不讓睡覺也不讓喝水吃飯，其殘酷程度超出正常人的生理需要和心理承受極限。因申請人并非銅頭鐵身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危險，便違心承認了上述搶劫活動。后_______________縣人民檢察院提起公訴，________________縣人民法院依此判處申請人有其徒刑3年，并處沒收財產1萬元。申請人不服提出上訴，被_______________省_______________市人民法院判決駁回。
在服刑期間，申請人不服，委托律師向省人民檢察院提出申訴。省人民檢察院于_______________年_______________月申請人獲釋，兩年已經過去。在此期間申請人為維護法律的權威和申請人的合法權利，故根據第十五條、第十六條之規定，特向法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
申請人：__________________。
_______年______月_______日。
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止?，F經________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
__________人民法院。
具狀人：______________。
_____年_____月_____日。
一、申請強制執行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。
申請人：_________________。
_______________年_____月_____日。
申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，住址同上。
被執行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現羈押________________守所。
請求事項：
1、責令被執行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執行人承擔本案的`執行費用。事實及理由：_________________申請人與被執行人刑事附帶民事訴訟一案，經_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內賠償附帶民事訴訟各項經濟損失人民幣________元。后該案經過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執行判決中的賠償義務，為維護申請人的合法權益，因此，特向你院申請強制執行，請予以支持。
此致
________________法院。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
1.行政樣式及填寫范例（適用于自然人）。
2.行政樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）。
行政。
（適用于自然人）。
法定代表人：地址：賠償請求：
事實與理由：綜上所述，請求。
申請人：
行政。
（適用于自然人）。
賠償請求人：趙某性別：男年齡：32。
電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務人：某縣工商行政管理局。
費用開支3500元。
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢。
業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院的'判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
行政。
（適用于法人及其他組織）。
賠償請求人：住所：法定代表人（負責人）：身份證件名稱：證件號碼：
電話：郵政編碼：
賠償義務人：工商行政管理局。
法定代表人：
地址：
事實與理由：
綜上所述，請求。
申請人：
（單位公章）。
行政。
（適用于法人及其他組織）。
住所：某市某路＊號院＊樓＊＊室。
賠償義務人：某縣工商行政管理局。
法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號。
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照后停業期間必要的經常。
性費用開支3500元。
＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業執照被吊銷。
規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人：某某公司。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
（單位公章）。
尊敬的董事長：您好！
我叫殷占衛，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅守崗位、兢兢業業，為本廠帶來了巨大的經濟效益。由于長期超負荷的工作，自己身體嚴重透支，2013年年底終因腦溢血發作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實在是萬分感謝?，F在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應，喊地地不靈。懇請董事長大發慈悲，對我進行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發發慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠會記住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申請人：殷占衛。
2014年5月9日。
xx物業管理公司:。
您好！
我是xx的業主，今年xx新購買的房子，經過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設計、定制家具、地磚、地板、衛浴、木門、壁紙、燈具以及基礎裝修施工安裝等等，每個環節都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經入戶，準備一個月以后入住，本以為居住環境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發現房子被水泡了，現在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經濟損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響?，F將情況說明如下，并提出索賠申請。
xx年xx月xx日物業對xx號樓進行供熱管道冷調，因為物業公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導致全屋各個房間進水：
的時間為9:00左右；
（4）物業公司提到是某些客觀原因導致貴公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因為其他事情來房子才發現全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責任在于物業公司，現說明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛。
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房。
實木家具；全實木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實木木門以及門套，實木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進而完成全部裝修，隨時可以入住了，預計一個月以后搬過來住。
現將此次泄水事件影響到的室內財產說明如下。
3.1我家的情況。
[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實木門套底部受潮嚴重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10]廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關鍵是被濺了大量的水）。
3.2樓下的情況。
因為發現的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業人員發現廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
法定代表人：_________________。
復議機關：_________________。
法定代表人：_________________。
_______________因_________________申請_______________。
事實與理由：
此致
_______________人民法院賠償委員會。
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)。
_____________年__________月__________日。
職務：_________________董事長。
電話：_________________________________。
郵編：_____________________。
申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市____區人民法院。
申請人：_________________。
________年____月____日。
法院：
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣樓x棟單元x室。
請求事項：
1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉hw6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止?，F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。
日期：20xx年x月xx日
申請人：________________、______歲、______族、住_________________。
被申請人：_______________、生于______年______月______日,住_______________。
申請人__________不服_______________市_______________區人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________號刑事判決書，特提出抗訴。
事實與理由：
_____________年_____________月期間，我與好友__________在武侯祠中波臺附近合租一套三室一廳房子居住;其妻______________之弟______________以來玩為由在合租房內居住。趁原告人外出之機采用撞壞房門等手段，盜竊走手提電腦一臺、數碼像機一臺及現金近__________________元，價值超過_________萬元。被告人姚恒及其父母以電腦及像機又被盜為由不予任何退賠，且在申請人未收到人民檢察院、人民法院提起附帶民事訴訟的通知書之下，便開庭并做出(_________)_________刑初字第_________號《刑事判決書》，現特提出抗訴。
理由一：被告人______________于_________年_________月_________號被抓獲;_________年_________月_________號原告人得到案件已經被臥龍區人民法院判決的消息(以盜竊罪判處_______________有期徒刑二年，并處罰金__________元)。案件在檢察院期間，臥龍區檢查院未及時通知原告人，在原告不知情的情況下將案件移送臥龍區人民法院進行直接審理，使原告人沒有機會提起附帶民事訴訟，嚴重不符合法定程序!
理由二：被告人系成年人，入室盜竊嚴重影響社會治安秩序和原告人的'生活秩序，給原告人造成了嚴重的精神、經濟損失，至今未有任何退賠或賠償，應依法嚴懲!
總之，按照刑事訴訟法及《最高人民法院關于刑事附帶民事訴訟范圍問題的規定》第五條之規定，特提出本抗訴申請書，請依法予以支持。
此致
__________人民檢察院。
申請人：_______________。
_________年_________月_________日。
申請人：____________，性別______，地址被申請機關：_______________市司法局，地址__________________。
申請事項：申請人不服__________市__________區人民法院行政裁定書(________)_______初字第_______號、__________省__________市_______人民法院(_______)_______終字第_______號行政裁定，特申請__________市檢察院依法監督，提出抗訴。
事實與理由：
申請人向__________市司法局投訴律師__________違法違紀行為，在接受委托后，不認真履行職責，損害我的合法權益。要求__________市司法局調查處理__________，并依法賠償損失。
__________市司法局接收投訴材料后，沒有根據《律師和律師事務所違法行為處罰辦法》、《司法行政機關行政處罰程序規定》履行法定職責。_______年_______月_______日，申請人在__________市__________區人民法院提起行政訴訟，訴請被告依法履行法定職責，作出處罰__________的決定。
本案通過立案審查程序，依法組成合議庭，于同年_______月_______公開開庭進行了審理。
根據《刑法》第三百零七條：以捏造的事實提起民事訴訟，妨害司法秩序或者嚴重侵害他人合法權益的'，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。犯本罪的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依照前款的規定處罰。有第一款行為，非法占有他人財產或者逃避合法債務，又構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪從重處罰。司法工作人員利用職權，與他人共同實施前三款行為的，從重處罰;同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪從重處罰。
此致
敬禮
申請人：____________(簽字或者蓋章)。
_____年_____月_____日。
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