<menuitem id="an1j4"></menuitem> 通過閱讀范文范本，我們可以學習到不同領域的寫作技巧和表達方式，豐富自己的寫作素材和詞匯量。以下是小編為大家整理的一些經典范本，希望能夠給大家帶來一些啟示和指導。
xx衛生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
尊敬的縣衛生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
尊敬的縣合醫局領導：
你們好!
我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。
我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。
5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫療機構都在1公里之外
10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
尊敬的衛生局領導：
你們好!
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；
6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。
阿克蘇市衛生局：
隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
尊敬的縣衛生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請?，F將基本情況如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負責人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;。
2、醫療收費許可證副本及復印件;。
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;。
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);。
8、內部管理各項主要規章制度;。
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。
衛生局：
為發展口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服務。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務方式：門診服務。
地址：本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。
口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報告。
衛生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。
據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日。
尊敬的縣衛生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項"政府得民心，農民得實惠，衛生得發展"的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫20xx年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建"常泊洛甲級村衛生室"。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：xxx。
日期：xx年xx月xx日
1、此表由霸州市衛生局根據國家有關法律、法規、政策規定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫療機構執業許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫療機構的單位或個人。
2、擬申辦醫療機構的名稱應符合《醫療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規定。其中:?擬申請“診所”“中醫診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
擬申請“村衛生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生所;如岔河集鄉李莊村李四衛生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生室;如岔河集鄉李莊村王五衛生室。
申請其他類別醫療機構名稱的，由市衛生局另行核準。
3、申辦醫療機構地址在鄉村的應明確填寫×××鄉(鎮)×××村(街);在市區或城鎮的應明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據民法通則有關法人單位的規定，醫院(民辦醫院、社會辦醫醫院)、衛生院具有獨立法人資格，院長是醫療機構的法定代表人。
2、根據民法通則有關法人單位的規定，申辦的醫療機構是機關、企業、事業單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛生院、某醫院)投資興辦的(如醫務室、分院、門診部、分診部等)，該醫療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業、事業單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛生所、衛生室的屬民法通則規定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。
5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。
復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫療機構從業人員登記表》填表說明、擬在申辦醫療機構的從業的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業人員與醫療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業人員在醫療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫療機構的名稱、地址按照《設置醫療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規定填寫。
2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。
3、建筑面積、業務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛生所;村衛生所、村衛生室一般應申請“全科醫療科”，“全科醫療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。
針對申請科目，由市衛生局根據《醫療機構基本標準》規定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫療機構的房屋設置、面積應符合《醫療機構基本標準》中相應類別醫療機構的規定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫療機構平面圖一欄。
中衛生院長需重點審核醫療機構負責人及從業人員是否為本市范圍內市級醫院、鄉鎮衛生院在職人員，對在職人員兼職開業的一律不得審核同意，否則將追究衛生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛生局填寫?！夺t療機構執業登記批準書》填表說明。
貼照片處出生年月文化程度畢業院校及專業。
專業技術職稱獲得時間執業資格獲得時間聯系電話家庭住址工作學習簡歷。
畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。
家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。
證粘貼處復印件資格證。
畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書等復印件書。
依次粘貼在本欄內復印件。
01.預防保健科02.全科醫療科03.內科。
姓名性別年齡姓名性別年齡從業人員。
服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。
床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛生局(蓋章)。
尊敬的衛生局領導：
你們好！
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請單位：洮南市大通鄉衛生院。
簽名：xxx。
日期：xx年xx月xx日
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