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                狗狗治療協議書范文(15篇)

                狗狗治療協議書范文(15篇)



                合同協議是為了明確雙方權益而達成的一種法律文件,我們需要仔細閱讀并理解其中的條款。合同是法律上的一種約定,它規定了合同雙方的權利和義務。

                治療協議書

                1.甲方醫師根據乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情;結合臨床癥狀,并說明理由,有權制定最佳治療方案。

                2.甲方根據乙方的身體狀況,判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥。并開出確切有效的抗癌驗方_________等藥物,隨癥加減;辨證論治,抗癌中草藥驗方不少于_____種,中期費用為________元,晚期費用為___________元(擴散轉移者例外),一個療程為_____天(特快郵寄另加_________元)。確保無假藥、劣藥出現。

                3.經甲方醫師開出的抗癌中藥驗方,對食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌(肝硬化)、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌,乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌,膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急,一般一周左右見效(自我評價)。見效后可連續用藥3-5個療程,均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數月至數年。無效者不需任何理由和解釋憑收據10日內免費凋方或按余藥退款。對藥物保存不妥致使藥物霉爛變質、拆開藥品包裝者、無收據或超期用完者不再退款。

                4.對購藥時間太晚,乙方未能用上藥或在用藥期間突發意外,甲方可按余藥(自服藥之日起_________日內)退款,雙方決不以其他借口糾纏。

                5.凡我科治愈的患者,我科有權舉例宣傳。

                6.本協議以購藥收據日期為準,雙方簽字生效,具有法律效力。

                甲方(蓋章):_________。

                乙方(簽字):_________。

                負責人(簽字):_______。

                _________年____月____日。

                _________年____月____日。

                治療協議書

                治療協議書一般都是寫什么內容的呢?會不會有對個人不利的內容呢?這個都要看清楚,因為現在的治療是信息不過的,以下由文書幫小編推薦類風濕治療協議書閱讀。

                治療協議書范本

                甲方:_________________________

                乙方:_________________________

                乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品,在包治期內對所患有的_________進行有效治療,直至臨床治愈為止。如在規定時間內沒有達到預期效果,甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。

                乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復,完全的改觀,并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者,治療后如有極少數的_________也視為臨床治愈。

                1.根據乙方的病情,保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。

                2.在治療期間專業人員指導乙方用藥,并進行全面的跟蹤服務,對乙方用藥期間內所出現的各種反應,做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。

                3.乙方完成協議內治療后,甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協議治療后將作為甲方檔案客戶,對甲方的一切產品享有終生優惠。

                1.乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書,并按說明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品,對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。

                3.在治療期間,乙方應積極配合甲方開展工作,將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯系電話提供給甲方,以便甲方進行跟蹤服務,甲方將乙方個案資料予以登記存檔。

                1.如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準,甲方負責退回乙方全額購藥款,并返還乙方存放在甲方的全部資料。

                3.乙方以現金形 式購買甲方“_________”回家自己服用,甲方負責定期檢查指導。

                4.甲方保證乙方在規定的治療時間內,連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。

                1.對中重度患者協議生效后,乙方可一次性購買,也可分期購買,但每次購藥不少于_________個療程。

                2.購買藥品時,甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。

                3.包治期滿后,乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的`藥品饋贈和優惠。

                1.甲、乙雙方協議期內完成治療后,達到本協議規定的臨床治愈標準,協議自然終止。

                2.乙方在治療期間始終未達到協議臨床治愈標準,甲方退回乙方全部購藥費用后,協議自然終止。

                3.治療期間內如產生嚴重的藥物反應,或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品,乙方可向甲方退回所有剩余藥品,甲方應向乙方退回藥款,協議自然終止。

                4.乙方未按本協議第四條1、2項規定執行,或在包治期自動放棄購藥,甲方有權終止協議,并不予退回乙方的剩余藥物。5.在協議期間內,發生不可抗拒原因,協議自然終止。

                1.本協議與甲、乙雙方達成的其它相關協議具有相同的法律效力。

                2.本協議由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執,本著友好協商解決,解決未果提交消費者協會仲裁。

                3.本協議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。

                4.本協議一式二份,甲、乙雙方各持一份,本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

                甲方(蓋章):_________乙方(簽字):_________

                代表(簽字):_________

                治療協議書

                乙方:_____________。

                為保證見習治療師見習的順利進行和見習質量,同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益,特制訂以下見習協議條款:

                一、確立見習關系。

                1.甲方為乙方提供帶見習場所和機會,每周提供給乙方的見習和帶教時間為_________小時。

                2.見習前_______周為雙向選擇期,甲方有權利根據其考察乙方的工作能力和品質的結果同意或不同意雙方見習關系;乙方有權利根據其本人的能力特點和專業理論取向等個人特點確立或放棄見習。雙向選擇期結束后,如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止見習,則默認雙方已經確立見習關系。

                3.乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學期_________元的見習費,此費用在雙方確立見習始_______月內支付。

                4.雙方確立見習關系后,乙方中途退出見習,見習費用不與退還。

                二、保密。

                1.乙方應嚴格遵守保密原則,不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在見習期間和其后嚴格保管有關的記錄,錄音等有關資料,未經甲方允許不能讓他人接觸這些資料。

                2.乙方應嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料(包括:心理測試,測評軟件,數據,治療師的家庭電話,電子郵箱,住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料)。

                3.甲方對在帶教和督導過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。

                三、對待來訪者。

                1.在見習期間,乙方應該努力保持與來訪者之間客觀的治療關系,避免與熟人、親友、同事等建立治療關系,不與來訪者建立和發展任何工作以外的關系。

                2.在見習期間,乙方應尊重來訪者,不以任何原因(如:種族,性別,信仰,教育水平,籍貫等)歧視來訪者,不利用工作角色牟取私利。

                四、職業行為。

                1.乙方應在甲方的督導下工作,了解自己的能力和職能范圍,不做超越自己能力和職責以外的事情。

                2.在使用測量工具時,乙方應在甲方相關專業人員的指導下全面了解有關測量的目的,內容及局限性,嚴格按照規范操作各種測量工具,并能正確合理地向來訪者解釋有關的測量結果。

                3.乙方在見習期間應遵守甲方所在單位的見習工作時間和空間的規定,不遲到,不早退,未經許可不在見習地點以外的地方做有關心理治療和咨詢的工作,不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。

                4.乙方應在甲方的督導下,嚴格遵守心理咨詢和治療專業委員會和見習所在單位有關專業人員的其他規定。

                5.乙方同時應接受_________的領導,如果甲乙雙方發生問題或糾紛,由_________予以協調。

                五、其他。

                1.本協議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

                2.本協議一共三份,在雙方簽字生效后由甲、乙雙方以及_________各自保留一份。

                甲方(簽字):_________。

                乙方(簽字):_________。

                _________年____月____日。

                _________年____月____日。

                痛經中醫辨證治療。

                中醫治療牙周病。

                影響藥物治療的因素。

                產后出血的藥物治療。

                中醫內科感冒的治療。

                中醫辯證治療老年感冒。

                中醫內科感冒的治療。

                治療協議書

                1.晨僵至少1小時/天,病程至少6周。

                個或3個以上關節腫脹。

                3.對稱性關節腫脹。

                4.腕,掌指,近端指間關節腫脹。

                5.類風濕結節。

                6.手指關節x線改變(至少有骨質疏松和關節間隙狹窄)。

                7.類風濕因子陽性。

                以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

                須是確診的類風濕患者。(向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷)。

                須按甲方規定的治療方案進行正規服藥,治療。

                乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況,接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

                預防并積極治療感染,預防感冒。

                非惡性類風濕關節炎。

                療效評定:按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級:

                i.臨床治愈;

                i.顯效(控制);

                iii.緩解(有效);

                iv.無效。

                按臨床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,達到臨床治愈標準。第二期(血管翳形成期)病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。第三期(纖維化或硬化期)病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                按臨床分期:急性期病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,到臨床治愈標準。亞急性期病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。慢性期病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                承諾臨床治愈,但治療后只達到顯效(控制)標準的,繼續為其治療,治療費用按60%收取,直至達到承諾標準;承諾臨床治愈治療后只達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                承諾顯效(控制)達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾顯效(控制)而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________。

                代表(簽字):_________代表(簽字):_________。

                治療協議書

                “基因綜合性祛痘“療法是本院聯合國內多家醫學美容科研機構運用傳統中醫秘方辨證施治,配合本院獨家的治療技術,經過多年的深入研究和臨床經驗所總結出來的一整套純中醫基因綜合性祛痘療法。本院與多家研究院建立長期的技術和產品的交流合作,全面負責多項科學成果在中國交流與推廣,現鄭重承諾:

                四:接受本祛痘治療時顧客必須按本院搭配的修復產品使用;

                六:治療前、療后現場拍照,顧客簽字為證。療程結束顧客確認、簽字,本協議履行完畢;七:本協議書一式兩份,雙方各持一份,簽約承諾,法律效應,雙方簽名后生效。

                專業技術導師顧客。

                治療協議書

                為保證見習治療師見習的順利進行和見習質量,同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益,特制訂以下見習協議條款:

                一、確立見習關系。

                1.甲方為乙方提供帶見習場所和機會,每周提供給乙方的見習和帶教時間為_________小時。

                2.見習前_______周為雙向選擇期,甲方有權利根據其考察乙方的工作能力和品質的結果同意或不同意雙方見習關系;乙方有權利根據其本人的能力特點和專業理論取向等個人特點確立或放棄見習。雙向選擇期結束后,如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止見習,則默認雙方已經確立見習關系。

                3.乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學期_________元的見習費,此費用在雙方確立見習始_______月內支付。

                4.雙方確立見習關系后,乙方中途退出見習,見習費用不與退還。

                二、保密。

                1.乙方應嚴格遵守保密原則,不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在見習期間和其后嚴格保管有關的記錄,錄音等有關資料,未經甲方允許不能讓他人接觸這些資料。

                2.乙方應嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料(包括:心理測試,測評軟件,數據,治療師的家庭電話,電子郵箱,住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料)。

                3.甲方對在帶教和督導過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。

                三、對待來訪者。

                1.在見習期間,乙方應該努力保持與來訪者之間客觀的治療關系,避免與熟人、親友、同事等建立治療關系,不與來訪者建立和發展任何工作以外的關系。

                2.在見習期間,乙方應尊重來訪者,不以任何原因(如:種族,性別,信仰,教育水平,籍貫等)歧視來訪者,不利用工作角色牟取私利。

                四、職業行為。

                1.乙方應在甲方的督導下工作,了解自己的能力和職能范圍,不做超越自己能力和職責以外的事情。

                2.在使用測量工具時,乙方應在甲方相關專業人員的指導下全面了解有關測量的目的,內容及局限性,嚴格按照規范操作各種測量工具,并能正確合理地向來訪者解釋有關的測量結果。

                3.乙方在見習期間應遵守甲方所在單位的見習工作時間和空間的規定,不遲到,不早退,未經許可不在見習地點以外的地方做有關心理治療和咨詢的工作,不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。

                4.乙方應在甲方的督導下,嚴格遵守心理咨詢和治療專業委員會和見習所在單位有關專業人員的其他規定。

                5.乙方同時應接受_________的領導,如果甲乙雙方發生問題或糾紛,由_________予以協調。

                五、其他。

                1.本協議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

                2.本協議一共三份,在雙方簽字生效后由甲、乙雙方以及_________各自保留一份。

                甲方(簽字):_________。

                乙方(簽字):_________。

                _________年____月____日。

                _________年____月____日。

                工傷在治療協議書

                甲方:(以下簡稱甲方)。

                乙方:(以下簡稱乙方)。

                甲乙雙方經過平等友好協商,建立用工合作關系。乙方根據生產需要保證安排甲方學生進廠工作?,F就有關問題達成一致,簽訂本合同。合同條款如下:

                第一條用工期限。

                6月25日----208月25日。

                第二條薪資待遇。

                第一款基本工資:員工底薪1100元/月,平均月綜合工資1500元-元。工作時間:每月出勤26天,滿勤30天獎50元,每日工作時間約在8-10小時.每月4天公休,公休加班有加班費,加班工資另計(800元左右),公司統一安排食宿(宿舍配有風扇以及被褥)另有男女洗澡場所和娛樂場所.第二款乙方派遣企業免費向學生及駐廠管理人員提供住宿就餐;第三款乙方有義務將甲方全部工資在合同結束時以現金或轉賬的方式發給甲方學生。

                第三條工作管理。

                第一款、乙方派遣企業提供符合國家規定的安全生產工作環境,保證甲方學生和駐廠管理人員在廠內的人身安全,保證不安排到國家規定的有毒、有害崗位給甲方勤工儉學的學生和駐廠管理人員。

                第二款、甲方學生在乙方派遣企業的服務期間內,必須服從企業的規章制度和生產安排。第三款、乙方負責給所有在職實習學生購買保險,當學生發生商業保險范圍內的'事情,由乙方或乙方派遣企業負責處理。

                第三款、甲方學生若有違反乙方或乙方派遣企業的《廠規廠紀》者,按《廠規廠紀》規定予以處分及處罰。

                第四款、學生必須三證(身份證、學生證、體檢合格證,)齊全,并且是合法有效的。

                本協議一式二份,雙方各執一份,同等具有法律效力。協議自雙方法定代表人或其授權代表簽名并加蓋公章之日生效。附:本協議在工期內復印有效。

                甲方(簽字):

                學生簽字:____________簽署日期:年月日

                乙方(蓋章):

                簽署代表:_______________簽署日期年月日

                工傷在治療協議書

                甲方:

                法定地址:

                乙方:

                法定地址:

                簽訂日期:年月日

                借(用)工單位:(以下簡稱甲方)借出(用人)單位:(以下簡稱乙方)。

                根據甲方生產(工作)需要,按照《勞動法》、《勞動合同法》等有關法律法規的規定,經甲、乙雙方協商一致,達成如下協議,共同遵守。

                第一條協議期限:自年月日起至年月日止。

                第二條借工的原則和形式。

                1、甲方負責用工。乙方負責對借用員工的崗前培訓、政治思想教育、職業道德教育以及勞動人事事務管理。借用員工與乙方簽訂勞動合同,不與甲方建立勞動關系。

                3、借用員工上崗后,甲方應與借用員工簽訂上崗協議,明確雙方對崗位管理與職責的要求。乙方委托甲方行使合法的勞動管理權,對借用員工行使完全的崗位管理。甲方應及時向乙方提供對借用員工實施獎懲的依據和建議,以便乙方積極配合甲方工作,確保甲方的正常生產和工作秩序。

                4、甲方負責將借用員工工作期間的年度考核結果、獎懲狀況等歸檔資料送交乙方;乙方負責借工人員的人事檔案管理。

                5、借工人員在借用期間觸犯法律或嚴重違紀,甲方可以解除借工協議,

                將借工人員退回乙方,但甲方應提前30天書面通知乙方,由乙方依照相關法律法規及規章制度進行處理,如需解除勞動合同,由乙方與借工人員辦理相關手續,應當進行經濟補償的,其費用由甲方支付給乙方,乙方支付給借工人員。

                第三條借工人員勞動報酬、社會保險費及福利待遇。

                借工人員的勞動報酬,獎金、福利、金貼均由甲方向借工人員支付。社會保險費和企業年金由甲方承擔單位應支付部分,由甲方代扣代繳個人應承擔部分。

                1、借工人員的工資標準、社會保險費及福利待遇可參照原單位標準執行,甲方也可根據其生產經營狀況、經濟效益及借工人員的業務能力、績效情況、崗位、地點變化進行合理調整,包括提高或降低。但調整后勞動報酬不得低于當地最低工資標準。

                2、獎金、津貼標準根據甲方內部規章制度執行。甲方有權根據需要制定、修改、完善或廢止獎金、津貼制度。

                3、甲方應按照國家、省、市有關規定支付乙方借工人員的企業年金和社會保險費(即:養老、失業、醫療(含大病醫療)、工傷、生育保險),其繳費以借工人員年工資總額為基數,單位承擔部分由甲方支付;借工人員個人企業年金和社會保險費繳納部分,由甲方在其工資中代扣代繳,并向乙方每年提供一次個人帳戶繳費年帳。國家、省、市對社會保險有新規定的,按新規定執行。

                第四條勞動保護。

                1、甲方須提供必要的勞動條件、勞動工具、安全生產保障、勞動防護。

                用品。

                2、甲方應加強安全教育,落實安全生產責任制,完善工程項目中“三措”,保障安全生產。若發生安全事故,由甲方承擔相應責任并負責賠償費用的支付。

                3、借工人員在甲方工作期間,患病或非因工負傷、因工傷殘或患職業病以及生育,其有關保險福利待遇均由甲方承擔。

                第五條違約責任。

                1、甲、乙雙方在協議生效期間,因任何一方無故不履行協議,給對方造成經濟損失的,違約方應按未履行完協議期間借工人員所有費用(工資、福利、獎金、津貼、單位承擔的企業年金和社會保險費)的25%另支付給對方作違約金。

                2、乙方無故不按照甲方提出的用工人數、條件、時間借出員工,給甲方造成直接經濟損失的,乙方負責賠償,甲方有權追究乙方的'違約責任。

                3、甲方拖欠借工人員費用,除補足拖欠費用外,另按拖欠費用的25%作違約金支付給乙方。

                第六條協議的變更、解除、終止和續訂。

                1、本協議在履行過程中,若遇國家或上級有新的規定,或者甲方借工的崗位發生了變化不再需要借工,可提前終止或變更協議。

                2、乙方違約,甲方可提出終止協議。

                3、甲方未按時繳納借工員工各項費用拖欠一個月以上,乙方可提出終止協議。

                4、甲、乙雙方協商一致,可解除本協議。

                5、協議期滿,須續簽協議的,由甲、乙雙方協商簽訂。

                第七條其他事項。

                1、未盡事宜,經雙方協商一致,可簽訂補充協議。

                2、本協議一式三份,甲方一份、乙方二份。本協議自簽訂之日起生效。

                第八條:雙方約定的其他事項:借用期滿,雙方不續簽借工協議或者雙方解除借工協議的,乙方應當無條件接受借工人員。

                附件:借用人員名冊。

                甲方單位(公章):乙方單位(公章):

                甲方法定代表人乙方負責人。

                或委托代理人(簽字):或委托代理人(簽字):

                輸液治療協議書

                1.甲方必須如實反映病情癥狀,并對其真實性負責。

                2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起,甲方自愿接受本院的點陣激光祛痘治療并按本院設計的療程,定期到本院接受祛痘治療,否則本院將不承擔祛痘效果的責任。

                3.甲方接受點陣激光祛痘治療時必須按乙方搭配的修復產品使用。

                4.經過乙方專業技術導師辯證,甲方面部色痘屬于。

                ________________________________________乙方承諾在設定療程內根除,面部皮膚恢復到正常狀態,達不到承諾全額退款。

                5.乙方承諾治愈甲方上述疾病,治療費用合計________元(包括診斷,治療,醫藥費用),該款甲方需在______月_____日付清。

                6.治療前、治療后現場拍照,甲方簽字為證。療程結束后甲方確認、簽字,本協議履行完畢。

                7.本協議書一式兩份,雙方各持一份,簽約承諾,法律效應,雙方簽名后生效。

                甲方:________________(簽字)。

                乙方:________________(簽字)。

                日期:_______年_____月______日

                輸液治療協議書

                丙方(受益方):_________________。

                ______腫瘤疾病危害人民群眾,導致因病致貧,因病返貧的重大疾病。根據______顧問委員會提出的______防治的方針,現階段控制______的唯一途徑在于早發現、早診斷、早治療。為有效遏制______的危害,提高治愈率,降低死亡率,保護生產力,最大限度減少因病致貧,因病返貧現象,本著人道主義精神,解決丙方的實際困難為出發點并應乙方與丙方的申請,甲方同意對丙方給予現金的資助。為確保資金的正確使用及明確三方權利與義務,達成如下協議:

                第一條資助對象。

                1.姓名:______,出生年月______,家庭住址:______;

                2.姓名:______,出生年月______,家庭住址:______;

                3.姓名:______,出生年月______,家庭住址:______。

                第二條資助金額。

                甲方在簽訂本協議之日起天內,以轉賬方式向如下賬戶匯入人民幣______元(大寫:____________),賬號:________,戶名:________,開戶行:________。

                第三條甲方的權利和義務。

                1.有權對此項目的早期癌進行統一的界定,(腫瘤體積lcm以下或術后病理報告未侵及肌層)。

                2.有權監督乙方對于所捐贈資金的落實。

                3.有權擁有受益者的全部病例資料。

                4.有權對資助的早期癌癥患者進行更系統,更全面的流行病學研究。

                5.無償對所屬資助范圍內的早期癌癥患者給予現金的資助。

                6.在協議簽訂并郵寄基金會10天后將款項提付給乙方。

                第四條乙方的權利和義務。

                1.有權為所轄范圍內的居民申請基金會的捐贈,同時整理上報資料。

                2.及時將賬號及財務的聯系方式一并上報甲方。

                3.及時將甲方捐贈的資金支付給丙方,并舉行發放儀式,將影像圖片材料上報甲方。

                4.對丙方進行跟蹤隨訪,并將隨訪的資料分階段呈報給甲方。

                第五條丙方的權利和義務。

                1.有權無償接受甲方的'資助。

                2.將自己的病情及資料毫無保留的呈交給乙方,由乙方匯總上報給甲方。

                第六條違約責任:

                1.任何一方違反、不履行或不適當履行其在本協議中的聲明、保證、承諾及其他義務的,即構成違約。

                2.上述違約行為使守約方遭受經濟損失的,違約方應給予守約方因其違約行為而遭受到的任何直接或可得利益經濟損失的足額賠償。如該違約屬于根本違約,守約方有權決定本協議是否繼續履行或予以解除。

                3.如果任何一方或多方無正當理由單方面解除本協議,要向其它守約方合計支付違約金萬元人民幣。

                第七條保密責任。

                任何一方對因資助而獲知的另一方的商業機密負,有保密義務,不得向有關其他第三方泄露,但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

                第八條協議解除。

                各方協商一致可以解除本協議;任何一方均可以以書面形式提前三十日通知對方解除本協議,協議自通知到達之日解除。

                第九條合同變更與補充。

                1.任何一方要求變更合同內容,應提前一個月書面通知對方并征得對方同意,雙方就變更內容協商一致的,應簽訂書面變更協議。由此形成的書面補充協議,與本合同具有相同法律效力。

                2.本合同未盡事宜,可由雙方約定后作為合同附件,與本合同具有同等法律效力。

                第十條不可抗力。

                任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協議或遲延履行本協議,應自不可抗力事件發生之日起三日內,將事件情況以書面形式通知另一方,并自事件發生之日起三十日內,向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

                第十一條爭議的解決。

                本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。雙方約定,凡因本合同發生的一切爭議,當和解或調解不成時,選擇下列第種方式解決:

                (1)將爭議提交仲裁委員會仲裁;

                (2)依法向人民法院提起訴訟。

                第十二條生效條件。

                1.本合同自雙方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字蓋章之日起生效。各方應在合同正本上加蓋騎縫章。

                2.本協議—式份,具有相同法律效力。各方當事人各執份,其余用于辦理手續所用。

                工傷在治療協議書

                甲方:

                乙方:

                乙方為培養和增強學生的社會實踐能力,經與甲方友好協商一致,茲就甲方接受乙方所指學生暑假工作一事,共同簽訂本協議,內容如下:

                一、暑假工工作的期限、條件:

                1、期限:乙方的具體工作期限,原則上至少為二個月,兩個月后統一安排離職。

                2、條件:

                (1)善于學習,工作勤奮,遵章守紀;

                (2)身體健康,五官端正;

                (3)體檢、面試合格。

                二、工作待遇及支付方式:

                1、工作待遇:

                (1)工作學生安排在生產及生產相關的崗位工作,每天工作和加班時間共10.5小時左右(具體時間將由公司實際任務量決定,加班補貼以《招工簡章》為準),工作待遇按每天計算,每人每天根據企業招聘為實。

                (2)甲方將監督企業為乙方提供意外傷害保險服務;

                (3乙方工作的工作餐、學生住宿、學生工作服、水電等費用由所在廠家按《招工簡章》兌現。

                (4)乙方所招學生進廠工作的面向電子廠,保證待遇及工作環境與招工簡章為準。

                2、工作費用支付方式:

                甲方根據工作學生的考勤情況,計算工資,工資由企業統一打卡。即在本月只結上個月工資,下個月結本月工資,以此順延。

                3、我們是和上海叢里勞務派遣有限公司合作,結束之后會提取總工資里的5%作為勞務派遣費以及相應的管理費、招聘費、勞務費等,進廠前會簽訂相關的協議書并且與廠方簽訂勞動用工合同書。

                薪資核算標準:

                求職者薪酬(綜合工資)=底薪+加班費+其他費用。

                注:底薪:一個月、五天八小時制(例1450)。

                雙休日加班費=8.33*2=16.7元節假日加班費=8.33*3=25元。

                夜班津貼9元/天。

                根據在場員工的統計,綜合工資在3000元左右。

                三、甲方責任和義務:

                1、甲方需保證乙方到地方一定安排工作,否則甲方包賠往返車費,如果有什么特殊情況,甲方需在出發之前向乙方說明,以免造成不必要的損失與誤會。

                2、甲方根據工作學生的個人情況及工作需要,統一安排工作學生的工作崗位,并負責對。

                學生進行教育、培訓和管理;

                3、乙方工作期間如不能勝任本職工作或出現違反廠方相關規章者,廠方有權提出更換人員或者結束工作。

                4、乙方除車費自理外,甲方不得以任何理由收取暑假工任何費用,否則造成的資金紛爭由甲方負責,情節嚴重者,甲方有權通過法律途徑解決。

                四、乙方責任和義務:。

                1、向甲方自己的真實基本資料并且要工作滿兩個月;

                2、在整個過程中乙方如果有情況不清楚可向甲方詢問,甲方有義務進行解答。

                3、在整個招聘及安排過程中如果有突發情況或不可預料的事情發生,乙方必須盡全力協助甲方共同處理,乙方不得借機鬧事或者不配合,否則造成的損失由乙方承擔。

                五:協議的變更和解除:

                1、經雙方協商一致,可以變更或解除本協議;

                2、甲、乙雙方如需單方面終止本協議,需提前10天書面通知對方,另一方同意后,本協議相應解除,否則,根據對等條件,均有權要求對方賠償經濟損失。

                六:爭議的處理:

                協議履行如有爭議,雙方應以友好合作為前提,雙方友好協商解決,協商不定,雙方均可以法律手段解決,任何一方不得通過其它手段損壞對方,否則將負全責。

                七、協議期限:

                自_____年____月____日至_____年___月____日止,協議期滿即興終止。

                八:法律效力:

                1、本協議自甲乙雙方簽訂之日起生效,協議中如有未盡事宜,經雙方協商可補充或修改。

                2、本協議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具同等效力。

                甲方(簽字):乙方(簽字):。

                電話:電話:

                ________年_____月________。

                治療協議書

                本文目錄。

                乙方(見習治療師):_________。

                為保證見習治療師見習的順利進行和見習質量,同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益,特制訂以下見習協議條款:

                一、確立見習關系。

                1.甲方為乙方提供帶見習場所和機會,每周提供給乙方的見習和帶教時間為_________小時。

                2.見習前三周為雙向選擇期,甲方有權利根據其考察乙方的工作能力和品質的結果同意或不同意雙方見習關系;乙方有權利根據其本人的能力特點和專業理論取向等個人特點確立或放棄見習。雙向選擇期結束后,如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止見習,則默認雙方已經確立見習關系。

                3.乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學期_________元的見習費,此費用在雙方確立見習始一月內支付。

                4.雙方確立見習關系后,乙方中途退出見習,見習費用不與退還。

                二、保密。

                5.乙方應嚴格遵守保密原則,不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在見習期間和其后嚴格保管有關的記錄,錄音等有關資料,未經甲方允許不能讓他人接觸這些資料。

                6.乙方應嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料(包括:心理測試,測評軟件,數據,治療師的家庭電話,電子郵箱,住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料)。

                7.甲方對在帶教和督導過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。

                三、對待來訪者。

                8.在見習期間,乙方應該努力保持與來訪者之間客觀的治療關系,避免與熟人,親友,同事等建立治療關系,不與來訪者建立和發展任何工作以外的關系。

                9.在見習期間,乙方應尊重來訪者,不以任何原因(如:種族,性別,信仰,教育水平,籍貫等)歧視來訪者,不利用工作角色牟取私利。

                四、職業行為。

                10.乙方應在甲方的督導下工作,了解自己的能力和職能范圍,不做超越自己能力和職責以外的事情。

                11.在使用測量工具時,乙方應在甲方相關專業人員的指導下全面了解有關測量的目的,內容及局限性,嚴格按照規范操作各種測量工具,并能正確合理地向來訪者解釋有關的測量結果。

                12.乙方在見習期間應遵守甲方所在單位的見習工作時間和空間的規定,不遲到,不早退,未經許可不在見習地點以外的地方做有關心理治療和咨詢的工作,不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。

                13.乙方應在甲方的督導下,嚴格遵守心理咨詢和治療專業委員會和見習所在單位有關專業人員的其他規定。

                14.乙方同時應接受_________的領導,如果甲乙雙方發生問題或糾紛,由_________予以協調。

                五、其他。

                15.本協議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

                16.本協議一共三份,在雙方簽生效后由甲乙雙方以及_________各自保留一份。

                甲方(簽):_________乙方(簽):_________。

                _________年____月____日_________年____月____日。

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                甲方:_________________________。

                乙方:_________________________。

                一、包治內容。

                乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品,在包治期內對所患有的_________進行有效治療,直至臨床治愈為止。如在規定時間內沒有達到預期效果,甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。

                二、臨床治愈標準。

                乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復,完全的改觀,并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者,治療后如有極少數的_________也視為臨床治愈。

                三、甲方責任義務。

                1.根據乙方的病情,保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。

                2.在治療期間專業人員指導乙方用藥,并進行全面的跟蹤服務,對乙方用藥期間內所出現的各種反應,做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。

                3.乙方完成協議內治療后,甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協議治療后將作為甲方檔案客戶,對甲方的一切產品享有終生優惠。

                四、乙方責任義務。

                1.乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用。

                說明書。

                并按說明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。

                2.在治療期間,乙方每隔10-15日到甲方指定的地點接受專業人員的指導。

                3.在治療期間,乙方應積極配合甲方開展工作,將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯系電話提供給甲方,以便甲方進行跟蹤服務,甲方將乙方個案資料予以登記存檔。

                五、包治實施辦法。

                1.如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準,甲方負責退回乙方全額購藥款,并返還乙方存放在甲方的全部資料。

                3.乙方以現金形式購買甲方“_________”回家自己服用,甲方負責定期檢查指導。

                4.甲方保證乙方在規定的治療時間內,連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。

                六、付款及取藥。

                1.對中重度患者協議生效后,乙方可一次性購買,也可分期購買,但每次購藥不少于_________個療程。

                2.購買藥品時,甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。

                3.包治期滿后,乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優惠。

                七、協議的終止。

                1.甲、乙雙方協議期內完成治療后,達到本協議規定的臨床治愈標準,協議自然終止。

                2.乙方在治療期間始終未達到協議臨床治愈標準,甲方退回乙方全部購藥費用后,協議自然終止。

                3.治療期間內如產生嚴重的藥物反應,或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品,乙方可向甲方退回所有剩余藥品,甲方應向乙方退回藥款,協議自然終止。

                4.乙方未按本協議第四條1、2項規定執行,或在包治期自動放棄購藥,甲方有權終止協議,并不予退回乙方的剩余藥物。

                5.在協議期間內,發生不可抗拒原因,協議自然終止。

                八、其它。

                1.本協議與甲、乙雙方達成的其它相關協議具有相同的法律效力。

                2.本協議由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執,本著友好協商解決,解決未果提交消費者協會仲裁。

                3.本協議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。

                4.本協議一式二份,甲、乙雙方各持一份,本協議經甲、乙雙方簽后生效。

                甲方(蓋章):_________乙方(簽):_________。

                代表(簽):_________。

                _________年____月____日_________年____月____日。

                返回目錄。

                甲方:___________________________。

                乙方:___________________________。

                一、診斷。

                1.晨僵至少1小時/天,病程至少6周。

                2.3個或3個以上關節腫脹。

                3.對稱性關節腫脹。

                4.腕,掌指,近端指間關節腫脹。

                5.類風濕結節。

                6.手指關節x線改變(至少有骨質疏松和關節間隙狹窄)。

                7.類風濕因子陽性。

                以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

                二、乙方承諾事項。

                須是確診的類風濕患者。(向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷)。

                須按甲方規定的治療方案進行正規服藥,治療。

                乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況,接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

                預防并積極治療感染,預防感冒。

                非惡性類風濕關節炎。

                三、甲方承諾事項。

                療效評定:按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級:i.臨床治愈;ii.顯效(控制);iii.緩解(有效);iv.無效。

                按臨床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,達到臨床治愈標準。第二期(血管翳形成期)病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。第三期(纖維化或硬化期)病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                按臨床分期:急性期病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,到臨床治愈標準。亞急性期病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。慢性期病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                承諾臨床治愈,但治療后只達到顯效(控制)標準的,繼續為其治療,治療費用按60%收取,直至達到承諾標準;承諾臨床治愈治療后只達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                承諾顯效(控制)達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾顯效(控制)而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                四、乙方故意隱瞞,虛構病情,達到預期效果后,故意謊稱未達到治療效果的,甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者,乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

                五、本協議一式二份,簽后生效。

                甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________。

                代表(簽):_________代表(簽):_________。

                _________年____月____日_________年____月____日。

                。

                工傷在治療協議書

                第一條根據《中華人民共和國民法通則》和《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規規定,為明確甲、乙雙方當事人的權利和義務,現就借用工作人員一事,在平等互利、協商一致、誠實信用的基礎上,簽訂本協議(以下簡稱合同)。

                第二條合同雙方基本信息如下,如有變更須及時以書面形式通知對方。

                第三條合同期限:自年月日起,至年月日止。如到期沒有續簽,雙方又存在借用關系,視同繼續履行壹年期限的本合同約定的各項內容。

                第四條借用工作人員的姓名、數量、工作崗位、工作內容、勞動報酬和社會保險費等詳見《借用工作人員情況(變更)表》(附件1)。在合同期限內,如有工作人員變動等內容的變更,須雙方協商并在附件上蓋章確認。

                二、權利和義務。

                第五條甲方權利:

                1、可以根據法律法規和本合同有關規定,要求乙方依法使用借用的工作人員;

                2、可先期調查、調解乙方與借用工作人員之間因故發生的爭議;

                5、乙方違反本合同相關約定的,甲方可單方面解除合同;6、甲方享有經雙方約定的其他權利。第六條乙方權利:

                1、享受本合同和附件約定的由甲方提供的服務;

                5、甲方違反本合同相關約定的,乙方可單方面解除合同;6、乙方享有經雙方約定的其他權利。第七條甲方義務:

                1、辦理乙方借用工作人員的就業登記備案手續;

                2、辦理乙方借用工作人員的勞動合同簽訂、續訂、解除及勞動合同的鑒證手續;3、辦理乙方借用工作人員的檔案托管、資料收集、整理裝訂手續;4、辦理乙方借用工作人員的社會保險手續和社會保險待遇申領手續;5、辦理乙方借用工作人員的解職手續;6、辦理雙方協議的起草、簽訂、變更手續。

                第八條乙方義務:

                6、甲方與借用人員發生勞動爭議仲裁或訴訟的,乙方應協助甲方提供相關證據資料。

                三、借用與退回。

                第九條乙方確定借用工作人員,借用期限以《勞動合同書》(附件2—通用)期限為準。第十條乙方退回借用的工作人員以《勞動合同書》約定的條件為準。第十一條乙方不得退回有下列情況的借用工作人員:

                5、在乙方連續工作滿十五年,且距法定退休年齡不足五年的;6、法律、行政法規規定的其他情形。

                四、費用與結算。

                第十二條乙方應向甲方支付的費用包括:

                第十四條支付方式和支付時間:

                3、其它費用支付方式根據實際情況協商確定。

                五、合同的履行、變更、解除、終止。

                第十五條甲、乙雙方應共同遵守本合同的各項條款。在合同履行期間,未經對方同意,任何一方不得變更或解除;若一方因國家重大政策改變或不可抗力等因素不能履行合同,應及時通知對方,雙方通過協商,對合同進行變更、解除或終止。

                六、附則。

                第十六條本合同中的“附件”是本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

                第十七條本合同未盡事宜,法律、法規有規定的,按照相關規定辦理;無規定的,由雙方協商解決。

                第十八條雙方在履行協議時發生爭議,應本著實事求是的友好精神協商解決;協商不成,可向甲方屬地仲裁機構提起仲裁或向甲方屬地人民法院提起訴訟。

                第十九條違反該協議約定給對方造成損失的,應當承擔違約責任,賠償經濟損失。第二十條本合同正本一式兩份,甲乙雙方各執一份。

                甲方(蓋章):乙方(蓋章):

                法定代表人或授權人:法定代表人或授權人:

                年月日年月日。

                附件1。

                借用工作人員情況(變更)表。

                甲方(蓋章)年月日乙方(蓋章)年月日。

                工傷在治療協議書

                甲方:乙方:。

                甲方義務:。

                1、乙方一到廣東東莞長安日n合金玩具制品廠,甲方必須安排好乙方的吃住及工作等有關事情,否則一切責任由甲方承擔。

                2、甲方要根據學校的情況保證乙方有足夠的時間返校上課,否則承擔相應的.責任。

                3、甲方給予乙方的勞動工資1200元/月以上(在乙方沒曠工的情況下),其中,甲方為乙方提供免費吃住,水電費免費使用。上班按工廠的安排為準,但每天工作時間不超過十二小時。

                4、乙方目前報名的工資5.3元/h,若有變動則按《勞動法》及相關法律處理。

                5、為了確保大家安全甲方統一包車去跟回并購買保險,路上出現的安全問題由保險公司承擔,但車費及保險費用由乙方承擔。

                6、在廠期間在為完成生產任務而發生的安全事故均由甲方承擔,下班時間自行外出所發生的意外事故均由乙方承擔,與他人無關。

                7、工作結束后,在乙方離開工廠之前,由甲方負責按乙方的出勤情況在廠里面統一發放工資,否則甲方按《勞動法》及相關法律賠償乙方的損失。

                8、甲方保證乙方每個星期有一天的休息時間。

                乙方義務:

                1、乙方到廠以后要服從工廠的合法管理,否則出問題全部由乙方承擔。

                2、乙方未經廠批準獨自離開廠者出現的安全等問題全部由乙方承擔。

                附:若乙方要提前離廠需提前五天向甲方申請,獲得書面批準后方可離廠,其工資可委托他人幫領。

                甲方:乙方:

                日期:日期:

                注:本協議從簽定日起生效至9月份暑假結束并且履行完雙方義務止。

                類風濕治療協議書

                乙方:_________

                一、診斷:

                1.晨僵至少1小時/天,病程至少6周。

                2.3個或3個以上關節腫脹。

                3.對稱性關節腫脹。

                4.腕,掌指,近端指間關節腫脹。

                5.類風濕結節。

                6.手指關節x線改變(至少有骨質疏松和關節間隙狹窄)。

                7.類風濕因子陽性。

                以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

                二、乙方承諾事項:

                須是確診的類風濕患者。(向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷)

                須按甲方規定的治療方案進行正規服藥,治療。

                乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況,接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

                預防并積極治療感染,預防感冒。

                非惡性類風濕關節炎。

                三、甲方承諾事項:

                療效評定:按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級:i.臨床治愈;ii.顯效(控制);。緩解(有效);iv.無效。

                按臨床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,達到臨床治愈標準。第二期(血管翳形成期)病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。第三期(纖維化或硬化期)病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                按臨床分期:急性期病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復,自覺癥狀消失,到臨床治愈標準。亞急性期病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復,病情穩定,達到控制(顯效)標準。慢性期病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉,病情穩定,生活質量提高,達到緩解標準。

                承諾臨床治愈,但治療后只達到顯效(控制)標準的,繼續為其治療,治療費用按60%收取,直至達到承諾標準;承諾臨床治愈治療后只達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                承諾顯效(控制)達到緩解(有效)標準的,繼續為其治療,治療費用按50%收取,直至達到承諾標準。承諾顯效(控制)而治療無效的,繼續為其治療,免收治療費用,直至達到承諾標準。

                四、乙方故意隱瞞,虛構病情,達到預期效果后,故意謊稱未達到治療效果的,甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者,乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

                五、本協議一式二份,簽字后生效。

                甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

                代表(簽字):_________代表(簽字):_________

                ________年____月____日________年____月____日

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