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                2024年墊付請求申請書(模板24篇)

                2024年墊付請求申請書(模板24篇)



                申請書的撰寫需要注重個人特色和亮點的展示,以吸引閱讀者的關注和興趣??赐赀@些申請書范文,你會對如何寫好申請書有更清晰的認識。

                變更請求申請書

                我訴機動車交通事故責任糾紛一案,貴院業已受理,我的原訴訟請求為:判令被告支付我的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助、鑒定費、傷殘補助費等共計元。經鑒定,我的.傷殘構成“xxxxxxx”?,F變更訴訟請求為:判令被告支付我的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘補助費、鑒定費、車損費等共計元,其余不變。特此申請,望批準!

                此致

                申請人:xxx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:張京四,男,1959年5月4日出生,漢族,住福建省屏南縣代溪鎮往里村新村83號。

                申請人(原告)訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案,已經貴院受理,現申請人要求撤回原訴求第二項包括的“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”。因此,原訴訟請求需要變更如下:

                一、判決解除原告與被告之間的勞動關系。

                二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣192380元。

                三、本案訴訟費由被告承擔。

                申請理由:

                申請人訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案,因原訴訟請求第二項:“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣652940元”中包括工傷待遇賠償款192380元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元?,F申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”的訴請,但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的`權利。因此,原訴訟請求需要變更,請求貴院準許!

                此致

                福建省羅源縣人民法院

                申請人:xxx

                20xx年xx月xx日

                變更請求申請書

                證號碼:xx。

                委托代理人:xx,xx律師事務所律師xx,xx律師事務所律師助理。

                申請人(原告)xx訴被告xx房屋買賣合同糾紛一案,已經貴院依法受理,現在申請人請求增加和變更訴訟請求并整理如下:

                訴訟請求:

                1、判令解除申請人與被告xx簽訂的《房地產買賣居間合同》;。

                2、判令撤銷申請人與被告xx簽訂的《天津市房產買賣協議》;。

                3、判令被告xx承擔違約責任并支付違約金57000元;。

                4、判令被告xx賠償申請人經濟損失20000元;。

                5、本案全部訴訟費用由二被告承擔。

                事實和理由(補充):

                購買xx房屋,并支付了定金20000元?,F在由于二被申請人未履行付款義務,致使申請人無經濟能力支付上述房屋的購房款,賣方因其違約而沒收了定金20000元。該定金損失正是由于被申請人xx未履行付款義務造成的,理應得到相應賠償。

                申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》等法律法規相關規定,依法向人民法院申請提出以上變更訴訟請求,懇請人民法院予以批準。

                此致

                天津市xx人民法院。

                申請人:xx。

                代理人:xx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                xx縣人民法院:

                申請人:xx供電公司,法定代表人:xx,職務:總經理,地址:xx縣人民路271號。

                被申請人(被告):xx,男,x年x月x日出生,漢族,住址:xxx。

                申請人訴被申請人(被告)供電合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

                一、撤回對被申請人(被告)起訴書中有關利息主張;

                二、判令被申請人(被告)返還將農業灌溉用電性質的變壓器改為工業用電電價之間的差額元,并支付擅自改變用電類別所產生的`電費違約金元。

                變更事實與理由:

                際用于的工業生產用電電價標準(農業灌溉電價為元/千瓦時,工業標準為元/千瓦時),截至對被申請人(被告)依法暫停供電之時,被申請人(被告)共產生電量千瓦時,涉及電價差額元和電費違約金元未支付。依據相關的法律、行政法規章規定,申請人依法向被申請人(被告)下達了相關通知書,告知了其行為違法性,多次書面和電話要求其到公司接受處理,但被申請人一直未到公司進行調解處理,為確保國有資產回收。

                特此申請!

                此致

                敬禮!

                申請人:

                20xx年x月x日。

                變更請求申請書

                訴訟請求:

                1、依法判令被告支付醫療費、營養費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害賠償金等共計156xxx.6元;后續治療費待實際發生另行支付。

                2、依法判令被告承擔本案訴訟費、鑒定費等各項費用。

                事實與理由:

                申請人訴公司人身損害賠償糾紛一案,貴院已于年x月xx日正式受理,由于立案時由于申請人傷殘等級、后期治療費用等各種費用沒有確定,經司法機構鑒定,申請人已構成九級傷殘,各種損失增加至156xxx.6元,后續治療待實際發生后另行支付,故變更訴訟請求。

                此致

                敬禮

                申請人:xx。

                20xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:(基本情況)。

                委托代理人:(簡要情況)。

                申請人與xx糾紛案件已于20xx年x月xx日在貴院立案。依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第三十四條第三款的規定,即當事人增加、變更訴訟請求或者提起反訴的.,應當在舉證期限屆滿前提出,特向貴院提出增加訴訟請求申請。

                此致

                xx人民法院。

                申請人:

                20xx年x月x日。

                變更請求申請書

                申請人:張四,男,19xx年xx月xx日出生,漢族,住xxx。

                申請人(原告)訴被告xx一案,已經貴院受理,現申請人要求撤回原訴求第二項包括的`“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費元”。因此,原訴訟請求需要變更如下:

                一、判決解除原告與被告之間的勞動關系。

                二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣元。

                三、本案訴訟費由被告承擔。

                申請理由:

                申請人訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案,因原訴訟請求第二項:“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣元”中包括工傷待遇賠償款元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費元?,F申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費元”的訴請,但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的權利。因此,原訴訟請求需要變更,請求貴院準許!

                此致

                xx縣人民法院。

                申請人:xx。

                20xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:

                聯系電話:

                住所:。

                法定代表人:

                申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

                二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應損失。

                20xx年12月11日申請人與濟南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日,申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。20xx年2月27日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發現,被申請人要提供給申請人的設備達不到國家規定的生產燃料油的`標準,根本實現不了合同的目的。特此申請!

                此致

                xxxxx人民法院。

                申請人:

                20xx年5月18日。

                變更請求申請書

                常州市天寧區勞動人事局爭議仲裁委員會:

                貴委受理的申請人葛紹達被申請人常州市服裝有限公司勞動爭議糾紛一案,現申請人變更仲裁請求為:

                1、被申請人立即向申請人支付賠償金2415.78*1.5*2=7247.34元。被申請人立即向申請人支付經濟補助金2415.78*1.5=3623.67元。

                2、1)被申請人立即向申請人支付20xx年因考勤錯誤欠發的工資1634.62元(20xx年1月我滿勤,但只發9天工資865.38元)。

                2)被申請人立即向申請人支付20xx年2月份停發的工資2491.00元(20xx年2月春節期間我實際出勤15天,滿勤15天)。

                3)被申請人立即向申請人支付20xx年3月份停發的.工資1761.00元。

                3、被申請人立即向申請人支付加班費(因單位不允許復印考勤表,缺20xx年4月份考勤表,暫時統計為3931.99元)。

                4、被申請人立即向申請人支付因延長一個月試用期而欠發的工資276.54元。望貴委依法查明事實,支持申請人的申請請求!

                特此申請。

                申請人:xx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:秦某,男,1975年出生,漢族,住山東省。

                被申請人:王某某,男,1961年出生,漢族,住濟南。

                被申請人:有限公司住所:濟陽縣鎮。

                法定代表人:王某某。

                申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

                二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應損失。

                年12月11日申請人與濟南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日,申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。年2月27日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發現,被申請人要提供給申請人的設備達不到國家規定的生產燃料油的`標準,根本實現不了合同的目的。特此申請!

                此致

                濟南市天橋區人民法院。

                申請人:xx。

                變更請求申請書

                xx區人民法院:

                申請人:xxx,男,漢族,xx年11月7日出生,住xxx。

                被申請人:xx大學湘雅醫院。

                住址:xx市xx路87號。

                法定代表人:xx,職務:xx,院長電話:xxx。

                申請事由:

                申請將原訴訟請求第一項:“判令被告支付原告醫療費元;誤工費元;交通費.00元;住院治療期間的伙食補助費x元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費元、誤工費元、交通費元”。變更為:“判令被告支付原告醫療費.91元;誤工費元;交通費.00元;住院治療期間的伙食補助費元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費元、誤工費元、交通費元?!?/p>

                事實與理由:

                申請人訴被申請人其他醫療損害賠償糾紛貴院定于20xx年7月12日開庭,因申請人在起訴與開庭之間產生必要費用,所以申請人提出上述請求,敬請同意。

                此致

                敬禮!

                申請人:xx。

                20xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:彭xx,男,漢族,1988年11月7日出生,住湖南省永州市零陵區珠山鎮神嶺村。

                被申請人:中南大學湘雅醫院

                住址:長沙市湘雅路87號

                法定代表人:陳方平

                職務:院長

                電話:xxxxxxxxxx

                申請事由:

                申請將原訴訟請求第一項:“判令被告支付原告醫療費9658.48元;誤工費1447.2元;交通費11000.00元;住院治療期間的伙食補助費168.00元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費300.00元、誤工費300.00元、交通費904.00元”。變更為:“判令被告支付原告醫療費13249.91元;誤工費1447.2元;交通費11000.00元;住院治療期間的伙食補助費168.00元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費300.00元、誤工費300.00元、交通費2145.00元?!?/p>

                事實與理由:

                申請人訴被申請人其他醫療損害賠償糾紛貴院定于20xx年7月12日開庭,因申請人在起訴與開庭之間產生必要費用,所以申請人提出上述請求,敬請同意。

                此致

                開福區人民法院

                申請人:xxxxx

                變更請求申請書

                申請人:秦某,男,1975年出生,漢族,住山東省。

                被申請人:王某某,男,1961年出生,漢族,住濟南。

                被申請人:有限公司住所:濟陽縣鎮。

                法定代表人:王某某。

                申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

                二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應損失。

                年12月11日申請人與濟南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日,申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。年2月27日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發現,被申請人要提供給申請人的`設備達不到國家規定的生產燃料油的標準,根本實現不了合同的目的。特此申請!

                此致

                濟南市天橋區人民法院。

                申請人:xx。

                變更請求申請書

                申請人:秦x,男,1975年7月2日出生,漢族,住山東省xxx鎮秦家村2327號。

                被申請人:王xx,男,1961年5月21日出生,漢族,住濟南市天橋區xx巷12號。聯系電話:。

                被申請人:濟南恒隆新能源有限公司住所:濟陽縣xx鎮。

                法定代表人:王xx。

                申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

                二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應損失。

                20xx年12月11日申請人與濟南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日,申請人依約給付被申請人王xx定金20萬元。20xx年2月27日申請人給付被申請人王xx合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發現,被申請人要提供給申請人的設備達不到國家規定的生產燃料油的標準,根本實現不了合同的`目的。特此申請!

                此致

                濟南市天橋區人民法院。

                申請人:xxx。

                日期:xxx

                變更請求申請書

                申請人:彭建云,男,漢族,1988年11月7日出生,住湖南省永州市零陵區珠山鎮神嶺村。

                被申請人:中南大學湘雅醫院。

                住址:長沙市湘雅路87號。

                法定代表人:陳方平職務:院長電話:4327353。

                申請事由:

                申請將原訴訟請求第一項:“判令被告支付原告醫療費9658.48元;誤工費1447.2元;交通費11000.00元;住院治療期間的伙食補助費168.00元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費300.00元、誤工費300.00元、交通費904.00元”。變更為:“判令被告支付原告醫療費13249.91元;誤工費1447.2元;交通費11000.00元;住院治療期間的伙食補助費168.00元;營養費5000元;親屬處理醫療糾紛住宿費300.00元、誤工費300.00元、交通費2145.00元?!?/p>

                事實與理由:

                申請人訴被申請人其他醫療損害賠償糾紛貴院定于20年7月12日開庭,因申請人在起訴與開庭之間產生必要費用,所以申請人提出上述請求,敬請同意。

                此致

                開福區人民法院。

                申請人:xx。

                20xx年7月9日。

                變更請求申請書

                李__,女,漢族,1965年11月1日生,住____省____市______村56號602室,身份證號:________。

                李__訴陳____、張____、____市出租汽車服務中心有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司____分公司____本部的機動車交通事故人身損害賠償糾紛一案,貴院業已受理,因三期鑒定結果已經出來,現原告變更訴訟請求如下:

                判令四個被告賠償原告醫療費用23243.14元、交通費500元、配制眼鏡費600元、誤工費6075元、營養費600元、護理費4050元、三期鑒定費:1520元,合計35488.14元。

                此致

                敬禮!

                ____市濱湖區人民法院。

                申請人:______。

                20____年___月___日。

                變更請求申請書

                申請人:

                電話:

                原訴狀中的第一項訴訟請求不變,將第二項、第三項訴訟請求變更為:

                1.請求判令分割給申請人合伙財產90600元;

                2.請求判令被申請人向申請人支付營運收益96850元。

                事實與理由:

                申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理,對合伙財產和營運收益申請人起訴時未能精確計算其價值。法院受理后,為準確計算合伙財產和營運收益價值,申請人申請法院委托專門機構進行司法鑒定,西安市中級人民法院委托西安正衡資產評估有限責任公司評估。西安正衡資產評估有限責任公司做出西正衡評報字[20xx]166號評估報告,評估結論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價值為181200.00元,在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此,申請人特此申請,請依法予以核準。

                此致

                xx人民法院。

                申請人:xx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:

                電話:

                原訴狀中的第一項訴訟請求不變,將第二項、第三項訴訟請求變更為:

                1.請求判令分割給申請人合伙財產90600元;

                2.請求判令被申請人向申請人支付營運收益96850元。

                事實與理由:

                申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理,對合伙財產和營運收益申請人起訴時未能精確計算其價值。法院受理后,為準確計算合伙財產和營運收益價值,申請人申請法院委托專門機構進行司法鑒定,西安市中級人民法院委托西安正衡資產評估有限責任公司評估。西安正衡資產評估有限責任公司做出西正衡評報字[20xx]166號評估報告,評估結論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價值為181200.00元,在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此,申請人特此申請,請依法予以核準。

                此致

                xxx人民法院。

                申請人:xx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                申請人:___,男,1980年2月26日出生,漢族,住西安市___,電話:

                被申請人:___,男,35歲,漢族,住西安市___,電話:___。

                原訴狀中的第一項訴訟請求不變,將第二項、第三項訴訟請求變更為:

                1.請求判令分割給申請人合伙財產90600元;。

                2.請求判令被申請人向申請人支付營運收益96850元。

                事實與理由:

                申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理,對合伙財產和營運收益申請人起訴時未能精確計算其價值。法院受理后,為準確計算合伙財產和營運收益價值,申請人申請法院委托專門機構進行司法鑒定,西安市中級人民法院委托西安正衡資產評估有限責任公司評估。西安正衡資產評估有限責任公司做出西正衡評報字[20__]166號評估報告,評估結論為涉案車輛在20__年6月15日市場價值為181200.00元,在20__年5月31日至20__年6月15日期間的收益為193700.00元。為此,申請人特此申請,請依法予以核準。

                此致

                ___人民法院。

                申請人:

                __年__月__日。

                變更請求申請書

                原登記事項__________________________。

                申請變更登記事項__________________________。

                名稱__________________________。

                住所__________________________。

                郵政編碼__________________________。

                法定代表人__________________________。

                姓名__________________________。

                注冊資本__________________________(萬元)。

                實收資本__________________________(萬元)。

                公司類型__________________________。

                經營范圍__________________________。

                營業期限__________________________。

                股東__________________________。

                (發起人)__________________________。

                備案事項__________________________。

                本公司依照《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國公司登記管理條例》申請變更登記,提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

                法定代表人簽:__________________________。

                指定代表或委托代理人簽:__________________________。

                公司蓋章:__________________________。

                ______年______月______日。

                注:1、申請變更登記事項只填申請變更的`內容。

                2、提交的文件、證件應當使用a4紙。

                3、應當使用鋼筆、毛筆或簽筆工整地填寫表格或簽。

                變更請求申請書

                申請人(原告):xx,男,1938年1月11日出生,漢族,住天津市xx,身份證號碼:xx。

                委托代理人:xx,xx律師事務所律師xx,xx律師事務所律師助理。

                申請人(原告)xx訴被告xx房屋買賣合同糾紛一案,已經貴院依法受理,現在申請人請求增加和變更訴訟請求并整理如下:

                訴訟請求:

                1、判令解除申請人與被告xx簽訂的《房地產買賣居間合同》;。

                2、判令撤銷申請人與被告xx簽訂的《天津市房產買賣協議》;。

                3、判令被告xx承擔違約責任并支付違約金57000元;。

                4、判令被告xx賠償申請人經濟損失20000元;。

                5、本案全部訴訟費用由二被告承擔。

                事實和理由(補充):

                20xx年2月25日,申請人xx與被告xx簽訂了《天津市房產買賣協議》,申請人當時考慮到二被告為夫妻關系,被告xx雖無被告xx的書面授權,但其二人共同在場的情況下,申請人誤以為被告xx是代表被告xx簽訂該協議的,正是因為申請人與被告xx已簽訂了《房地產買賣居間合同》,申請人按相關約定將公產房變為私產后,被告xx才能陪同并代表xx與申請人簽訂《天津市房產買賣協議》,因此,被告xx的簽約行為不是自己的個人行為,而是作為xx代理人的代理行為,但因其沒有代理權,而申請人誤認為其有代理權,申請人存在明顯的重大誤解,因而應依法撤銷被告xx與xx簽訂的《天津市房產買賣協議》。此外,申請人原本打算將上述賣房款用于購買新的'房屋,并委托兒子xx全權代理買房事宜。20xx年1月16日xx與賣方xx簽訂了《房屋買賣居間合同》,購買xx房屋,并支付了定金20000元?,F在由于二被申請人未履行付款義務,致使申請人無經濟能力支付上述房屋的購房款,賣方因其違約而沒收了定金20000元。該定金損失正是由于被申請人xx未履行付款義務造成的,理應得到相應賠償。

                申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》等法律法規相關規定,依法向人民法院申請提出以上變更訴訟請求,懇請人民法院予以批準。

                此致

                天津市xx人民法院。

                申請人:xx。

                代理人:xx。

                xx年xx月xx日。

                變更請求申請書

                常州市區人民法院:

                原告鄒訴被告俞、財產保險股份有限公司常州中心支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,已在貴院審理之中,因之前原告向貴院提出司法鑒定,現司法鑒定報告已出具,故原告申請變更訴訟請求,變更后的訴訟請求如下:

                一、請求貴院判令被告承擔醫療費119904.35元、司法鑒定費1500元、殘疾賠償金373600元、護理費219000元、交通費1000元、住院伙食補助費4131元、營養費3900元、被扶養人生活費119780元、精神損害撫慰金50000元。以上合計892815.35元。其中保險公司在交強險范圍內承擔12萬元,余款772815.35元,扣除被告(一)已支付的`47500元,即為725315.35元,由被告(一)承擔80%的賠償責任,即580252.28元。合計要求被告承擔700252.28元。

                二、本案訴訟費用由被告承擔。

                以上申請望貴院裁準。

                此致

                申請人:xx。

                xx年xx月x日。

                變更請求申請書

                申請人:xxxx,男,××(低保申請書)歲,×族,××省××縣人,××省××市××廠職工,現住××市××區××街××號。延期開庭申請書延期開庭申請書。

                關于××區人民法院(19xx)民初字第125號"申請人a訴b債務糾紛"一案,現因申請人無法按期出庭,請求人民法院延期審理。

                事實和理由:

                申請人a訴b債務糾紛一案,××區人民法院定于××年××月××日××時開庭審理。申請人于××年××月××日在工作時被機器壓傷,右腿骨折,現住院治療,故無法按期參加開庭審理。為保障申請人出庭參加訴訟的權利,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第132條第1款之規定,特請求人民法院推延本案開庭審理日期。

                此致

                敬禮!

                xxx。

                20xx年x月x日。

                變更請求申請書

                訴的案號為的.機動車交通事故責任糾紛一案,法院已受理,現在原告變更訴訟請求如下:變更后的訴訟請求為:

                原告的損失為醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、財產損失共計______元,被告已經墊付______元。

                1、判令三被告賠償原告______元;。

                2、其中被告財產保險股份有限公司溫州分公司在交強險范圍內承擔賠償責任;。

                3、剩余部分由被告被告承擔賠償責任;。

                4、本案訴訟費由三被告承擔。

                此致

                市人民法院。

                申請人:____。

                _________年_______月_______日。

                賠償清單。

                1、醫療費:______元。

                2、護理費:______元(住院__天,出院后臥床__天,共____天,每天__元)。

                3、誤工費:______元(住院__天,出院后休息__天,共____天,每天__元)。

                4、住院伙食補助費:____元(住院__天每天__元)。

                5、營養費:______元。

                6、交通費:______元。

                7、殘疾賠償金:______元(其中被撫養人生活費為______元;________20年×20%__________;________________________元)。

                8、精神損害撫慰金:______元。

                9、傷殘鑒定費:______元。

                10、摩托車損失:______元。

                合計:______元。

                被告已墊付醫療費______元,三被告還需要賠償______元。

                被撫養人生活費計算清單。

                1、父親:_______。

                2、大女兒:_______。

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