<menuitem id="an1j4"></menuitem> 勞動仲裁申請書是勞動糾紛解決的重要手段之一，它是勞動者向勞動仲裁機構提出申請，要求對自己的勞動爭議進行調解或仲裁的書面材料。范本四：勞動仲裁申請書格式范例。范本中包含了勞動仲裁申請書的基本格式要求和寫作要點，非常適合初學者參考。
案情簡介：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
20__年在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。
本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙某某不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙某某只能與被申請人成立勞動關系，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。
申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20__年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
申請人：趙某某。
20__年9月24日。
請求事項：
1、要求被申請人辦理退工手續;。
2、要求被申請人支付20__年春節三天的加班工資900元;。
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;。
事實和理由：
申請人張某于20__年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自20__年8月15日至20__年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20__元，當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20__年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于20__年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20__年4月14日。申請人在被申請人處工作至20__年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續?，F申被雙方勞動關系已于20__年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的.，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬?，F被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20__年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償?，F申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20__元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器(上海)有限公司。
文書送達地址：上海市某路某號某室文書送達地址：上海市某區某路某號某室。
郵政編碼：200000郵政編碼：200000。
申請人：張某(簽名或蓋章)。
20__年__月__日。
附：1、副本___x____份;。
2、證物___x____件;。
3、書證___x____件。
注：1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附件：
證據材料清單。
1、勞動合同3頁。
2、考勤卡2頁。
3、加班申請單5頁。
4、工資單2頁。
5、加班工資計算表1頁。
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）。
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）。
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）。
請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的目的）。
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）。
此致
xxxx仲裁委員會。
申請人：（簽名或蓋章）。
xxxx年xx月xx日。
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址。
地址：××。
法定代表人：××，電話：×××。
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（2008年1月至今）。
事實與理由：
申請人于2005年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
申請人：
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當時的政策需要借調到****廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。2000年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。***廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
申訴人：***。
*年*月*日。
一.怎樣寫勞動仲裁申請書?在司法實踐中,絕大多數情況下,提出勞動仲裁申請的是勞動者,本文僅以勞動者的角度談談勞動仲裁申請書的寫法。
特別提醒:仲裁申請書只是申請人對仲裁請求、事實及理由的陳述,只有自身提交的證據能夠證明的請求才會得到仲裁委的支持。希望申請人對證據的收集工作給予足夠的重視,以免敗訴。
申請人:xxx,男,漢族,身份證號:,住市區(縣)路號,聯系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請人自己的電話)被申請人:xxxxxxxxxxx,住所地:市區(縣)路號,聯系電話:。
法定代表人:xxx(,職務:xxx)。
一、請求確認申請人與被申請人自年月日起建立勞動關系,至年月日止;。
五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的xxxx元;。
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;。
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。
上述第項至第項申請請求金額共計元。
市區(縣)勞動(人事)爭議仲裁委員會。
申請人:年月日。
二.勞動者需要準備的材料:1.身份證復印件:一份。
2.用人單位工商登記信息:一份?？梢缘焦ど叹植樵?提交復印件即可。
3.仲裁申請書:一式三份,自己一份,仲裁委二份,被申請人為兩人以上的,每增加一個,增加一份。
4.證據材料:同上,一式三份,被申請人為兩人以上的,每增加一個,增加一份。包括證明勞動關系及其他可以證明用人單位存在違法用工的證明材料。
申請人:__，女，漢族，出生年月日，住址。
被申請人:__×公司。
地址:__。
法定代表人:__，電話:__×。
申請事項:。
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1____元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計____x元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26__x元(____年1月至今)。
事實與理由:。
申請人于__x5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。
申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。
為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
申請人:。
被申請人：__建材有限公司，地址：______。
法定代表人：徐__。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于__x8年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2__x0元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
20__年2月__應聘到____建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為__x0元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月凱被____建設勞務有限公司勞務派遣到____建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被__市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經____司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《__省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的.工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2__x0元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：__x。
20__年6月26日。
法定代表人：孫__。職務：董事長。
請求事項：
確認申請人之子__身亡前與被申請人之間存在勞動關系。
事實與理由：
20__年1月1日，被申請人維修國道2__線茂縣石達關段橋梁災后水毀工程項目部負責人高興林，招用申請人之子__到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子__提供了勞動且是被申請人業務的組成部分，受被申請人工程項目部的勞動管理，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據：被申請人工程項目部負責高興林、張加洪、工友黃__、諶能斌，證人：羅曉華)。申請人之子__身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子__繳納社會保險。20__年2月10日9時30分，申請人之子__與工友徐昌禮受被申請人工程項目部負責人高興林指派，乘其項目部的通勤川u67552牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮)購買工程施工作業工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，__同工友徐昌禮二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動關系。
申請人認為：根據我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》、(勞社部發【___5】12號)、《勞動爭議調解仲裁法》的規定，申請人之子__身前與被申請人之間已形成了事實勞動關系。據此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認。
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
申請人焦__，女，19__年6月20日出生，漢族，現住?。
被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區并州南路西一巷五號。
法定代表人劉__院長。
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至?？谑心辰ㄖO計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20__年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F申請人已在?？谑心辰ㄖO計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至?？谑薪ㄖO計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
敬禮!
__年__月__日。
申訴人：
姓名：性別：年齡：
被訴人：
法定代表人：地址：
請求事項：
_______________________________________________________________________________________________________。
事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：
________________________________________________________________________________________________________。
此致
申請人，女，1986年7月日出生，住xx省xx市包河區，電話。
被申訴人安徽創意文化傳播有限公司，地址，xx市長江中路x幢x室。
法定代表人：，電話。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0一x年九月十四日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：(20xx)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
xx市xx區勞動爭議仲裁委員會。
申請人：
二0一x年十一月十七日。
申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯系電話)。
住址：
(有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯系電話、地址)。
被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)。
法定代表人：電話：
地址：郵編：
請求事項：(要達到的目的和要求。要具體明確)。
1、
2、
3、
事實與理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯系電話等)。
此致
申請人：郝某某。
被申請人：四川某某制藥有限公司。
地址：四川xxxxxx107國道東側。
法定代表人：李某某。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金320xx元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年3月至20xx年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
事實與理由：
申請人郝某某于20xx年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。20xx年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的.規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于20xx年2月份與被申請人解除勞動合同?，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
申請人：
二〇xx年xx月日。
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、籍貫、現住址、聯系電話)。
被申請人：(寫明單位名稱、地址及聯系電話)。
法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務、聯系電話)。
請求事項：一、請求裁決××××××××××××;。
二、請求裁決××××××××××××;。
三、……。
此致
海南省勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：(簽名或蓋章)。
被申請人：南京xxxxx工程有限公司。
地址：南京市秦淮區瑞陽街xx號。
法定代表人：xxxx職務：總經理。
電話：xxxxxxxx。
1請求仲裁委責令被申請人根據《勞動合同法》的相關規定因未簽訂書面勞動合同依法向申請人支付雙倍經濟補償金10620元(按6個月工資標準計算);責令被申請人因未提前通知申請人就擅自解除勞動合同依法應向申請人支付賠償金3540元(按2個元工資標準計算)，以上合計14160元。
2請求仲裁委責令被申請人向申請人支付加班費30000元(向申請人支付從xxx3年3月至xxx6年7月止每個雙休日期間的加班費)
3請求仲裁委責令被申請人根據勞動法相關規定支付自xxx3年3月起至xxx6年7月至期間的應當由被申請人繳納的社會保險金。
事實與理由。
xxx3年3月，申請人經人介紹到被申請人處從事內秦淮河河道內垃圾清運工作，每月工資為1770元，每月工資基本按時發放。入職后，被申請人一直未與申請人簽訂書面勞動合同，申請人由于文化程度低，法律意識淡薄，故未與之計較，仍勤勤懇懇地每天干著既臟又累的苦活(劃船清理內秦淮河河道內的垃圾并將垃圾運至垃圾站，沒有休息天，沒有節假日)，樸素的想著作為一個農村人能在城市里謀得一份工作總比在家種田要強一些，也就盡力的干好這份來之不易的工作。然而沒有想到的'是今年8月1日該公司的副所長xxx口頭通知，從明天起你不用來上班了，并且什么說法也沒有。被申請人作為用人單位的這種做法實在令我們勞動者寒心。
申請人認為，根據我國《勞動合同法》的有關規定，用人單位應當按照法律規定與勞動者簽訂書面勞動合同、用人單位違法解除勞動合同應當承擔法律責任。據此，申請人作為勞動依法享有勞動法規定的權益?，F被申請人的行為已嚴重侵害了申請人的合法勞動權益，申請人雖與其多次交涉，要求被申請人依法給予合理補償，遭到無理拒絕。有鑒于此，申請人特依據《中華人民共和國勞動合同法》的有關規定向你委申請仲裁，望依法裁決!
此致
附：1、申請書副本一份。
xxx6年xx月x日。
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