<menuitem id="an1j4"></menuitem> 計劃書是一種規劃和安排未來工作或項目的書面材料，它能夠幫助我們更好地實現目標。為了滿足大家對計劃書的需求，我們特意收集了一些經典的計劃書范文，供大家參考。
為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本方案。
（一）臨床可能遇到情況。
1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業（科室）疾病者；
2、一日內因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；
3、兩個及以上專業（科室）醫生會診意見不一致者；
4、不配合檢查或診療者；
5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；
6、家屬在治療方案的選擇上不一致；
7、對醫務人員不信任或已有不滿情緒者；
8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；
9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；
10、病情復雜，可能發生糾紛者；
11、住院預交金不足者，已經產生醫療欠費者；
12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫療費用個人負擔較多者；
13、由于交通事故有可能推諉責任者；
14、診療過程中病情加重、可能或已經出現并發癥或出現新的問題；
15、入院一周內仍診斷不清或治療效果不佳；
16、病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉診時。
17、預計治療效果不佳或預后難以預料者；
18、酗酒者；
19、無法提供詳實病史；
20、過于挑剔者、偏執型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。
（二）臨床工作中存在缺陷時。
1、院內急會診未按時到達；
2、出現各種醫療意外時；
3、麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；
4、非計劃再次手術；
5、重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；
6、病人身份識別錯誤；
7、出現輸液反應或藥物不良反應；
8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；
9、急救藥品不能及時到位或失效；
10、發現前任醫生診療有缺陷。
（三）醫院感染。
1、重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；
2、多重或泛耐藥菌株感染；
3、違反消毒、隔離、預防規定。
（四）醫技部門。
1、“危急值（像）范圍”檢查結果；
2、醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；
3、醫用試劑或材料不合格，保管不當。
4、各項指征與檢查結果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結果漏誤診。
（五）藥劑。
1、處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；
2、嚴重的藥物不良反應；
3、藥物存放不當，效期已過。
（六）儀器、設備、器械。
1、醫療儀器、設備運轉異常；
2、醫用器械使用不正確；
3、醫用耗材、內置物不合格。
4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設備使用前和使用中發現存在問題或隱患的。
（七）醫患矛盾。
1、醫療損害爭議；
2、醫療質量投訴、醫療糾紛；
3、患者滿意率明顯下降；
4、患者占床不出院，高額醫療費拖欠。
（八）后期保障。
1、供電、供氣、供水故障；
2、防滑跌未禁示或未采取措施；
3、應急逃生通道不暢或設施失效；
4、其它不良事件如網絡故障等。
（一）風險報告。
醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險因素監查，院領導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫務人員對發現存在的醫療風險情況，應高度重視，及時采取措施規避或化解醫療風險，必要時及時報告科室領導或相關職能部門或/和分管領導或總值班（節假日、雙休日）。
（二）風險分析評估。
各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現醫療風險的性質和根源，分析可能出現的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領導，必要時提交醫院管理委員會討論，通報提醒其他科室。
即時適當的干預與處理是醫療風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：
（一）臨床類風險涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫療質量控制實施方案”標準予以考核處理。
（二）醫院感染風險。
各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。
（三）醫技部門風險。
各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。出現標本缺失、試劑缺陷、檢驗數值與臨床表現不符等情況，應及時上報醫務科，立即查明原因，盡力糾正，有關科室按“醫技科室工作質量考核標準”予以考核。
（四）藥劑風險。
臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫務科，并按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質控標準”考核。
（五）儀器、設備、耗材醫技。
臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響應同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換。
（六）醫患矛盾。
全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒并及時上報醫務科。醫務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。
（七）后勤保障風險。
各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態發展，減少損失。
1、增強風險意識，立足防范為主。
醫院對新員工要進行崗前培訓。醫務科每年至少兩次對員工進行“醫療風險與醫療安全”警示教育?？剖覒考径冗M行醫療安全工作分析。
2、切實做好醫療核心制度落實工作。
醫務科有針對性的對“首診負責制、圍手術期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉者，均應予以特別關注（互留聯系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。
切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。溝通時強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。
3、做好醫療文件書寫：要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。
4、監控環節質量，側重風險點。
切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節假日、夜班等薄弱環節管理工作。加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。
1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。
2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。
3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀通報、分析、總結和改進。
4、醫院每月“醫療質量總結會”上要結合發生的問題及實際案例對存在的醫療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。
5、科室每季度例會中，對醫療質量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。
6、院長每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關情況在醫療質量會議上予以通報醫院。
8、醫務科組織“醫療質量與安全管理委員會”每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。
1、發生醫療事故爭議時，啟動本預案。
2、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。
3、由醫務科會同科主任共同查找原因。
4、科主任與醫務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。
5、必要時由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。
6、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《侵權責任法》所規定的病歷內容。
7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應，醫務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。
8、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。
9、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。
10、當事科室須在24小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫務科，并根據要求拿出初步處理意見。
11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。
為認真貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步強化醫療服務制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，維護好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。
一、行動目標。
通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全縣各級醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監督措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。
二、實施范圍。
全縣各級各類醫療機構。
三、主要內容。
（一）建立醫療質量安全風險隱患排查機制。全縣各級各類醫療機構要建立健全醫療安全與風險管理體系，編制醫療隱患點警示手冊及預警處置辦法，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量安全風險隱患排查工作的常態化。要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械等不良事件的監測、報告及處置工作。
（二）健全醫療質量管理組織體系。醫療機構要落實醫療質量管理院、科兩級責任制，醫療機構主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人。要成立醫療質量管理專門部門，配齊配強醫療質量管理工作人員，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上醫院要設立醫療質量管理委員會（其他醫療機構要設立醫療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業務科室要成立本科室醫療質量管理工作小組。
四、重點任務。
（一）嚴格落實醫療質量安全18項核心制度。醫療機構要按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，確?；颊甙踩屯|化醫療管理。
1.全面開展醫療機構全員“三基”“三嚴”訓練教育，切實夯實醫療質量安全專業基礎。
2.嚴格貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，制定本機構本科室相關技術的操作規程，對診療過程進行再評估，杜絕發生違反醫療操作常規的行為。
3.明確醫療機構各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。
4.規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
5.增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對。
6.建立本機構醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。
7.加強病歷管理和建設，2020年二級以上公立醫院必須達到電子病歷應用1級以上水平，完善電子病歷信息安全保障。
8.加強考核監督，建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。
（二）加強醫療技術臨床應用監管。
1.醫療機構要認真梳理和建立本單位醫療技術目錄，嚴格醫療技術臨床應用準入和質量控制管理。
2.加強醫療技術管理，按照醫療技術性質，依法依規分類管理，建立本單位內部醫療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫療技術的準入管理和執業登記，做好“限制臨床應用”類醫療技術的正確評估和備案管理。
3.制定引進新技術、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本單位技術能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
4.醫療機構針對本機構臨床應用的醫療技術要開展定期評估，重點評估技術的質量安全和技術保障能力。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。
（三）加強全員全流程醫院感染預防與控制。
1.嚴格落實醫院感染防控分區管理要求，落實管理責任，加強預檢分診和發熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實醫務人員防護措施，加強對醫務人員的健康管理和健康監測。對新入院患者及陪護人員，醫療機構工作人員全部開展核酸檢測。
2.盡力減少醫院人員聚集，全面推行分時段預約診療，具備條件的醫院非急診普通門診全部實行預約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫院門禁和安保管理，減少無關人員的隨意進出。
3.加強重點環節院感防控，圍繞新生兒重癥監護室、血液透析中心（室）、手術室、產房、口腔科、介入手術室、內鏡室、消毒供應中心等重點科室，切實加強院感防控管理，落實責任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實。
（四）加強臨床檢驗實驗室管理。
1.醫療機構要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本機構各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責。
2.依法依規開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關規定，檢驗操作人員必須符合相關項目開展資質要求。
3.醫療機構要建立覆蓋檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，保證檢驗結果的準確可靠。全縣二級以上醫療機構要積極主動推動檢查檢驗結果互認，減少患者負擔。
4.切實提升實驗室建設水平，全縣二級以上綜合醫院要結合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。
（五）加強護理質量管理。
1.健全完善工作制度，各級醫療機構要修訂完善護理核心制度，重點制定并執行分級護理、醫囑執行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。
2.嚴格執行操作規范，根據自治區護理質控中心制定的寧夏護理質量考核標準和護理質量檢查表，對醫院科室護理工作進行考核，護理質量與工作績效掛鉤。
3.推行優質護理，護理工作模式逐步從處理醫囑為中心的功能制護理轉變為以“患者為中心”“評估為基礎”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務效果，促進護理服務品質和患者滿意度提升。
為加強全區醫療衛生領域風險防控工作，堅決保障全區人民群眾健康權益，全面落實市委市政府和市衛生健康委關于重大風險排查評估和防范化解工作部署，根據《市政府辦公室關于加強全市醫療衛生領域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）、市衛生健康委《關于進一步加強衛生健康領域重大風險防范化解工作的通知》(連衛綜合〔2019〕3號)文件精神，現就開展全區醫療衛生領域風險防范化解工作，制定本工作方案。
一、總體要求。
全面落實xxx、xxx和省委、省政府決策部署，深刻吸取金湖過期疫苗事件、東臺市人民醫院丙肝感染事件教訓，認真分析當前全區醫療衛生領域風險防控形勢，切實提高政治站位，堅持問題導向，各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、區衛生健康委以及各基層醫療衛生機構要進一步提高思想認識，從增強“四個意識”、堅決做到“兩個維護”的高度，強化責任擔當，充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性，深入排查整治各類風險隱患，確保全區醫療衛生領域的安全穩定，以優異成績慶祝新中國成立70周年。
二、目標任務。
通過再次開展全面深入的醫療衛生領域風險排查化解，緊盯各類風險源頭，抓住風險防控各個環節，重點解決醫療、公共衛生、安全生產等重點領域、關鍵環節存在的問題和隱患，逐一明確化解措施，落實責任到人，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩定。
三、防范重點工作。
(一)各類傳染病防控。肺結核、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、風疹、水痘等呼吸道傳染病群體性暴發疫情；霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、傷寒、手足口病、諾如病毒胃腸炎、其他感染性腹瀉病等腸道傳染病群體性暴發疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播類傳染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布魯氏菌病、血吸蟲病等人畜共患傳染病群體性暴發疫情；登革熱、瘧疾、脊髓灰質炎、中東呼吸綜合征(mers)等輸入性傳染病引起的本地疫情。(責任單位：區衛生健康委、區教育局、區工信局、區市場監督管理局、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)。
(二)群體性不明原因疾病防控。群體性不明原因疾病暴發疫情。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)。
(三)疫苗接種管理。各類疫苗在儲存、運輸、使用中出現差錯，疫苗儲存運輸溫度異常，預防接種異常反應等。(責任單位：區衛生健康委、各醫療衛生機構)。
(四)醫院感染管理。醫院感染管理制度規范執行不到位，消毒、隔離、防護標準、措施落實不力，造成患者及家屬、醫務人員等在醫療機構內發生交叉感染；醫療衛生機構對醫療廢物管理不善，導致疾病傳播和環境污染等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(五)血液相關安全管理。因血液采集操作不規范、一次性耗材重復使用，導致獻血者經血液傳播疾病風險；因血液檢測“窗口期”等原因導致受血者經血液傳播疾病風險；因血液保存、運輸不符合要求，導致血液質量不穩定，影響輸血治療效果；因血液輸注配型錯誤、品種錯誤，導致受血者溶血或影響輸血治療效果等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(六)病原微生物實驗室生物安全管理。因未備案或不符合生物安全條件的實驗室擅自開展病原微生物相關實驗活動，以及病原微生物實驗室未經審批擅自開展高致病性病原微生物菌(毒)種實驗或者樣本運輸等原因，導致病原微生物泄漏造成傳染病傳播等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(七)醫學相關信息數據管理。醫療機構開展信息化建設，與信息技術公司合作開發應用系統，因安全管理不到位，開發公司非法獲取醫療健康信息，被擴散或私自售賣。信息系統或平臺安全防護不足，被黑客竊取導致醫療健康數據泄密。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(八)職業健康安全管理。急性職業中毒事件、職業衛生事件等。(責任單位：區衛生健康委、工信局、各基層醫療衛生機構)。
(九)醫療糾紛處置。因個體醫療糾紛處置不當，導致群體性上訪、醫鬧、傷醫事件。(責任單位：區衛生健康委、區司法局、海州公安分局、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)。
(十)計劃生育特殊家庭信訪穩控。計劃生育特殊家庭群體因計劃生育政策調整,在經濟扶助、醫療、養老、精神慰藉等方面訴求強烈，與現實存在較大差距,易發生集體赴省進京上訪。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)。
(十一)公立醫院債務。眼科醫院負債率較高，運營主要通過銀行貸款展期、拖欠供應商款項，一旦資金周轉出現問題，可能會影響醫院運行，影響醫療秩序穩定。(責任單位：區衛健委、財政局、眼科醫院)。
(十二)醫療衛生機構編外人員管理。各衛生健康單位編外人員在養老保障方面與在編人員存在較大差距，可能導致醫療衛生機構人員隊伍不穩定。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(十三)意識形態領域風險。區衛健委及各衛生健康單位所主辦微信微博等信息審核發布把關不嚴，意識形態領域存在一定風險。(責任單位:區委宣傳部，區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
(十四)安全生產風險。安全生產大排查大整治、危房安全隱患專項排查整治、老舊建筑安全排查、電氣火災防范整治、今冬明春火災防控等專項活動是否適時開展，排查和消除各類安全生產隱患工作落實不到位等風險。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)。
(十五)各單位個性化風險。各單位在工作中，可能存在的不具有普遍性的個性化風險。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)。
四、工作步驟。
（一）排查整改階段（6月底之前）。
各單位要根據本工作方案，專題部署落實風險排查評估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的實施細則，明確任務、落實責任。區衛健委牽頭收集、匯總本系統內各單位公共安全風險報告報送至區政府辦。
（二）銷號驗收階段（7月底之前）。
對排查出來的問題，逐一建立工作臺帳，制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，逐一明確整改時限和責任單位、責任領導、責任人員，全面展開整改。
（三）總結評估階段（8月上旬）。
區衛健委對各基層醫療衛生機構風險管理治理、應急準備工作落實情況進行督查、通報，確保風險得到有效管控治理，應急準備工作得到有效落實。
（四）長效管理階段（8月中旬-9月底）。
相關部門在前期排查整改的基礎上，由區衛健委及時組織“回頭看”，建立長效管理機制，全面完善風險排查辨識、評估分級、管控治理、應急管理等規章制度，著力完善風險防控機制，不斷提升風險防范化解能力。
五、保障措施。
（一）強化組織領導。建立區政府分管領導任組長，區衛健委、市場監監督管理局、公安局、應急管理局、xxx、財政局、人社局等部門為成員單位的領導小組，統一組織、推進、協調醫療衛生領域風險排查防范化解工作。各鎮街、各相關部門也要成立相應組織，強化責任擔當,充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性,以守土有責精神,做好各領域重大風險排查化解工作。
（二）壓實主體責任。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務抓緊抓實,予以重點推進。各鎮、各相關部門主要負責同志要親自掛帥，切實擔負起第一責任;分管負責同志要切實擔負起直接責任，要對照責任分工，細化分解任務，落實到人、落實到點。
（三）細化工作舉措。區各衛生健康單位、區衛健委機關各科室要針對列出的風險點，全面分析評估，列出風險清單,明確防范化解措施，切實推動問題解決。同時，要舉一反三，深入排查其他工作中存在的風險，明確措施，做到防患于未然。
（四）加大督查力度。區衛健委要不定期地組織對各類醫療衛生機構風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。要嚴格責任追究，對因思想不重視、行動不迅速、措施不落實、未按規定開展排查和整改導致責任事件發生的，特別是對重大風險隱患應發現未發現、應消除未消除的要依法依規從嚴追究責任。
為了進一步加強衛生管理工作，根據《xxx傳染病防治法》、《生活飲用水衛生監督管理辦法》、《城市二次供水管理辦法》，著力提高本單位處理應急事故能力，最大程度地預防和減少突發公共衛生事件及其造成的損害，保障本單位飲用水衛生安全，為本單位提供強有力的后勤保障，創建和構筑平安和諧社會。
堅持以人為本，樹立和落實科學的發展觀和正確的政績觀，堅持預防為主，堅持日常巡查和定期大檢查相結合，從小處著眼，處理事故做到迅速、科學。
成立以本單位一把手為領導的二次供水應急處理領導小組。
1、負責調度、協調應急處理事故。
2、做好應急救援和善后處理的各項工作。
3、負責上報有關事故調查情況。
發現停水后，負責人必須在第一時間弄清事情發生的原因以及修復時間的長短，及時用通告和廣播通知各用水戶，采取臨時送水等措施。若斷水時間超過2天以上，要爭取消防部門援助，用消防車拉水供應用水。
傳染病高發季度或傳染病暴發，應督導二次供水單位加大對水池、水塔、水箱余氯投放量，確保飲衛生安全。
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，根據《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》（國衛發明電〔2017〕5號）、《自治區衛生計生委關于印發全區醫療安全和風險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛醫〔2017〕5號）和《欽州市衛生計生委關于印發全市醫療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）文件精神，進一步落實國家衛生計生委醫政醫管局加強醫療安全管理和風險防范有關工作視頻會議精神，規范醫療機構診療行為，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，結合我區實際，制定本工作方案。
全面貫徹落實十八屆五中全會提出的“推進健康中國建設”的戰略目標和《健康中國2030規劃綱要》精神，深化醫藥衛生體制改革，進一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，提高安全意識，改進安全管理，提高服務質量，切實維護人民群眾身體健康和生命安全。
（一）總體目標。
通過開展專項整治活動，強化衛生計生行政部門履行監管職責，進一步增強醫療機構醫療安全管理和風險防范，牢固樹立以質量為核心的服務理念,完善管理組織，建立健全規章制度，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全。
（二）整治原則。
1.全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，重點整治醫療質量安全管理漏洞、薄弱環節和違法違規執業行為。
2.廣泛動員與培訓相結合。各級醫療機構要做好宣傳發動工作，使醫務人員、醫院后勤人員都參與到醫療質量安全整治中來，同時強化“三基”、“三嚴”教育訓練，提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好文化氛圍。
3.內涵建設與長效機制相結合。各醫療機構要強化醫療質量管理，突出內涵建設,完善規章制度，探索醫療質量安全管理新模式，建立醫療質量和醫療安全管理的長效機制，促進醫療管理可持續發展。
各鄉鎮衛生院、中心衛生院，社區衛生服務中心，區直醫療機構，各村衛生室根據屬地管理原則由所在鎮（中心）衛生院或社區衛生服務中心參照進行整治。
（一）醫療質量管理體系建設及開展工作情況。
1.各醫療機構醫療質量控制中心建設是否完善及開展工作情況。
2.醫療機構是否成立醫療質量管理委員會，組成成員是否符合《醫療質量管理辦法》要求，院、科兩級的質量管理體系建設是否健全。各級質量管理組織是否建立工作制度。
3.各級質量管理組織是否按要求開展工作。醫療質量管理委員會是否：制訂本機構醫療質量管理制度，開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估，定期發布質量管理信息，組織醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范培訓。醫療質量管理工作小組是否制訂科室年度質量控制實施方案，開展科室醫療質量管理與控制工作，定期進行分析和評估，提出整改措施并組織實施，報送科室醫療質量管理相關信息。
（二）醫療質量制度建設和落實。
1.醫療質量管理制度是否健全。
2.是否嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，醫務人員是否熟練掌握18項醫療質量安全核心制度。
3.是否建立和落實醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，是否對不良事件等安全信息進行監測，是否對藥品和醫療器械臨床應用進行監管，是否做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。
4.是否建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
5.是否完善門急診管理制度，規范門急診質量管理。
6.是否嚴格執行消毒隔離、手衛生、醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，落實醫院感染暴發報告制度，開展醫院感染防控知識的培訓。
7.醫療機構是否按照核準登記的診療科目執業，衛生技術人員是否取得相應執業資質，人力資源配備是否滿足臨床工作需要，是否嚴格執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規章規范。
8.開展限制臨床應用的醫療技術是否按照要求進行備案。
9.第一類藥品的使用管理是否嚴格遵守相關法律法規、管理規定。
1.是否對本機構醫療質量情況進行收集、分析、評估、反饋，對存在的問題采取有效干預措施。
2.是否建立完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。
3.是否定期對醫療衛生技術人員開展法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。
（四）重點部門、重點環節和重點操作的安全風險防控。
1.是否建立和完善對醫院感染重點部門、重點環節和重點操作的質量管理、風險防范制定監控和管理制度，特別是產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、導管室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等科室和部門。
2.手術和麻醉管理：是否實行患者病情評估制度，嚴格執行各種診療常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；是否建立麻醉醫師負責制，規范麻醉工作程序，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。
3.“三查七對”制度：在執行醫囑，查房、輸液、輸血等為患者醫療服務活動中，是否嚴格執行“三查七對”制度，準確識別患者身份。
4.醫療急救管理：是否加強急診綠色通道管理，專業技術人員是否符合要求；急救藥品和器械配備是否合理。
5.醫療耗材管理：管理是否規范，是否制定有相關規定，進出庫數量是否相符，是否有重復使用現象（尤其血液透析、介入等）。
6.其他：綠色通道量否通暢快捷，發熱門診是否符合流程及院感要求，應急預案是否齊全等。
（一）發動及自查自糾階段(2017年2月15日—3月15日)。
1．動員部署。全面啟動醫療質量安全專項整治。各級醫療機構要做好組織和動員，廣泛動員，統一思想，營造良好整治氛圍。
2．全面開展自查自糾。各醫療機構依據專項整治工作要求,嚴格開展自查自糾，查找存在的漏洞和薄弱環節，認真梳理問題，分析原因，及時整改，做到抓小防大、舉一反三、防微杜漸。
（二）督導檢查階段(2017年3月10日一3月20日)。
我局對轄區內醫療機構的整治情況進行抽查。
（三）總結評估階段(2017年3月15日一3月20日)。
各醫療機構對專項整治工作進行認真總結，分析存在問題，將工作開展情況形成總結材料（含電子版），于3月14日前報我局醫政股?？偨Y材料包括：基本情況：開展整治動員培訓、方式方法、梳理了多少項、發現存在多少問題，存在哪些重大隱患；成效：采取了什么措施，哪些問題已整改、哪些需要長期整改、整改效果，完善了多少規章制度等；下一步工作打算。
（一）提高認識，加強領導。開展醫療安全專項整治工作,是改進醫療質量安全管理，保障醫療質量安全的重要舉措，各醫療機構要成立專項整治工作領導小組，主要負責人親自抓，統一領導和協調開展活動，對在排查整治活動中發現質量安全風險隱患并予以解決的，要給予表揚獎勵；對組織不力、敷衍應付，整治不徹底，重大質量安全風險隱患沒有排除的，要給予批評；對工作失職，導致活動期間或活動結束后仍發生重大質量安全事件，造成嚴重影響的，要依法依規追究責任。
（二）強化措施，穩步推進。各醫療機構要細化實施方案，健全工作機制，明確職責、周密部署，針對醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節全面開展排查，及時查找和發現問題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。
（三）健全機制，確保實效。加強和改善質量安全管理，是一項長期任務。各醫療機構通過這次整治活動，對高風險的重點部門、重點環節等采取積極有效的干預措施，探索建立質量安全管理評價制度和長效機制，提升醫療安全管理和風險防范工作能力，保障醫療安全。
（四）信息報送。根據《國家衛生計生委醫政醫管局關于切實做好醫療安全專項整頓活動效果評估和信息報送工作的函》（國衛醫質量便函〔2017〕32號）和《欽州市衛生計生委關于印發全市醫療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）要求，各醫療機構請如實填寫《血液透析中心（室）醫院感染管理自查自糾信息表》（附件3），于3月14日前報送至我局醫政股。
全面落實省、市關于加強醫療衛生領域風險防控工作部署，深入推進風險防范排查化解工作，切實保障人民群眾健康權益，根據市政府辦公室《關于加強全市醫療衛生領域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫療衛生領域風險防范化解工作實施方案。
一、指導思想。
切實提高政治站位，從樹牢“四個意識”、做到“兩個維護”的政治高度，正確看待和評估當前醫療衛生領域風險防范形勢，充分認清做好醫療衛生領域重大風險防范化解的極端重要性，時刻繃緊安全穩定這根弦，進一步強化紅線意識和底線思維，以高度負責的政治責任感和歷史使命感，抓緊抓好醫療衛生領域防范化解重大風險工作，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩定。
二、重點任務。
各有關單位要樹立鮮明的問題導向和強烈的“答卷”意識，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形。
（一）全力保障醫療安全。醫療質量安全是診療活動的主線，是保證患者安全的底線，是依法執業的紅線。全縣醫療衛生機構工作量大，醫護人員負擔重，極易發生醫療質量安全事故。特別是醫院感染管理、醫療廢物管理、血液相關安全管理，環節多、隱患多。要健全完善醫療質量安全管理制度，強化醫院感染預防控制和血液采集、運輸、保存、使用管理，確保醫療安全。
（二）嚴密防控公共衛生領域風險。要全面落實好疫苗監管責任和制度措施，加強預防接種安全管理，嚴格執行“三查七對”等規章制度，確保疫苗儲存、運輸、使用等環節安全可控。要嚴控各類傳染病，一旦發生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發疫情，要及時啟動應急預案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強化職業健康安全管理，全面掌握本地區企業主體責任落實情況，徹底排查產生職業病危害的企業的職業病危害現狀，督促用工單位落實職業病防控制度、完善防控設施設備，防止發生職業病危害事件。
（三）堅決防范化解安全生產領域風險。要嚴格落實安全生產責任制，全力抓好醫療衛生單位的安全生產工作。要結合夏季高溫、用電高峰等特點，深入開展消防安全排查整治，消除各類火災隱患。要加強對醫院建筑、車輛、電梯等重點設施和危險化學品等重點物品的管理，嚴防非醫療因素引起的意外事件發生。要切實加強后勤管理，保障食堂食品安全，嚴防食物中毒事件發生。
（四）統籌抓好其他風險防控工作。要高度重視健康信息數據安全，按照“誰收集誰負責、誰使用誰負責、誰運維誰負責”的原則，切實做好信息數據安全保障工作。要積極做好信訪維穩工作，突出抓好“失獨家庭”人群，落細落實各項扶助政策，防止發生集體赴省進京上訪等事件。要加強醫療糾紛預防，依法處置醫療糾紛，保持對涉醫違法犯罪嚴打高壓態勢，對傷醫、鬧醫、辱醫行為快速處置。要深入開展廉政風險防控，壓實黨風廉政建設主體責任，組織開展重點領域專項治理，防止發生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫院債務化解、醫療機構編外人員管理等工作，保障醫療衛生秩序穩定。
三、工作步驟。
（二）整改落實階段（8月31日前完成）。對排查出來的問題，切實加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類整改。對能馬上整改的問題立即采取措施，及時整改到位；對一時無法整改到位的，要制定詳細整改方案，明確整改措施、時間進度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實到位。要嚴防死守，徹底杜絕發生各類重大責任事故。
（三）總結提升階段（9月1日以后）。對全縣醫療衛生領域風險防范化解工作進行全面總結，形成總結性材料上報市政府。同時，進一步完善制度規范，構建科學的制度體系，堵住監管漏洞。著力完善風險防控機制，包括風險研判、風險評估、橫向協同、縱向聯動、防控責任落實等各個方面，不斷提升風險防范化解能力。
四、保障機制。
醫療衛生領域風險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰略性工作，要以對黨的事業和人民高度負責的態度，打好主動仗，堅決守住全縣醫療衛生領域的安全穩定底線。
（一）強化組織領導。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務抓緊抓實?？h政府成立由分管負責同志任組長、縣衛健委主要負責同志任副組長、各有關單位分管負責同志為成員的縣醫療衛生領域風險防范化解工作領導小組，統籌推進全縣醫療衛生領域風險防范化解工作?？h衛健部門嚴格落實行業監管責任，主要負責同志要切實擔負起第一責任人的責任。全縣各醫療衛生單位要嚴格落實主體責任，履行好工作職責。
（二）強化督導檢查?？h政府將組織相關部門和專家，不定期地組織對全縣各類醫療衛生機構風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過場的將在全縣通報，對未按規定開展排查和整改導致責任事件發生的，依法依規從嚴追究責任。
醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化?，F制定以下實施方案：
醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》。
病歷質控標準：住院病歷質控標準。
醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。
院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)。
醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的`質控主題；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容；門診部制定門急診科室督導的內容。
質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。
質控單元：略。
質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。
質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。
根據臨沂市《“規范執業行為，防范醫療風險”專項治理實施方案》的要求，進一步加強全縣醫療機構醫療質量安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，結合當前醫療質量安全管理工作實際，制定本實施方案。
一、目的意義。
貫徹落實《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》），增強醫療機構主體責任意識、依法執業意識，強化醫療機構及醫務人員積極防范醫療風險，維護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關系，預防和減少醫療糾紛。
二、重點內容。
對照《條例》《醫療質量管理辦法》等法律法規，在普法宣傳、醫療機構自查的基礎上，對一級以上醫療機構（含民營醫療機構）進行監督檢查，重點檢查以下內容：
（一）醫療糾紛預防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設置統一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；是否對醫務人員進行醫療衛生法律法規、診療規范等培訓；是否嚴格執行藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液的行為；發生醫療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物；是否按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛等。
（二）醫療質量安全核心制度落實情況。是否按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；是否按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案；開展醫療新技術是否開展技術評估和倫理審查；開展具有較高醫療風險的診療活動是否提前預備應對方案防范突發風險。
（三）病歷書寫與管理情況。是否按規定填寫、保管病歷資料，是否按規定補記搶救病歷資料；是否對醫務人員電子病歷權限嚴格管理；是否存在病歷簽字人員與實際診療人員不符的情形；是否按規定為患者提供查閱、復制病歷資料服務等。
三、時間安排。
（一）自查普法階段(7月份)。按照“誰執法誰普法”的要求，縣局將指導醫療機構通過組織法律知識講座、發放宣傳彩頁等活動，積極推進普法宣傳。督促醫療機構建立自查制度，使醫療機構變“要我依法執業”為“我要依法執業”，增強主體責任意識。
（二）監督檢查階段(8月份)。按照《條例》涉及的相關內容，縣局將組織開展一級以上醫療機構（包括民營機構）監督檢查。針對檢查情況，制作書面反饋意見，督促整改，對存在的違法違規行為，依法依規嚴肅處理。
（三）整改提高階段(9月份)。對監督檢查階段發現的問題梳理分析，對反復發生、頻繁出現的問題，通過采取監督檢查“回頭看”等方式進行重點治理，確保問題整改到位。
（四）總結分析階段(10月份)。匯總專項治理工作中的好經驗好做法，做好相關數據整理分析，評估典型案例及工作成效，于10月10日前將專項治理工作總結和附表1、2原始表報送監督執法大隊衛生監督三科。
四、工作要求。
（一）提高思想認識，加強組織領導。開展專項活動是加強醫療管理，提升醫療質量，防范醫療風險，切實維護廣大人民群眾健康權益的一項重要工作部署。各醫療機構要認真統籌謀劃，合理確定實施步驟，采取有力保障措施。做到將專項治理與醫療機構綜合監督檢查、國家“雙隨機”監督任務統盤考慮，統一規劃、統一組織、統一實施。強化督導檢查，保障工作取得實效，使專項治理真正達到“規范執業行為，防范醫療風險”的目的。
（二）因人施教，科學組織人員培訓?！稐l例》2018年10月1日起頒布實施，各醫療機構要組織全體醫務人員認真學習《醫療糾紛預防和處理條例》和《醫療質量管理辦法》；縣局相關業務科室和監督執法大隊要認真研究法律適用中可能出現的新情況、新問題，通過現場指導、舉辦培訓班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責。
（三）建立健全管理長效機制。各醫療機構要建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量安全管理工作制度，健全與績效考核掛鉤的醫療質量安全管理獎懲制度，形成醫療質量安全管理長效機制?？h局將日常質量安全監管情況納入等級評審、?？平ㄔO、績效評價等重點內容，對于重大質量安全隱患、重大質量安全事件實施“一票否決”，推動醫療衛生機構建立健全質量安全管理體系，落實管理責任，排查整改風險隱患，切實保障診療安全。
醫療風險是指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患者或醫護人員造成的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會對患者導致損害或傷殘事件的危險因素，對醫務人員是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。
醫療風險管理是指醫院有組織地、系統地消除或減少醫療風險對病人或醫務人員的危害及經濟損失的活動，即通過醫療風險分析，尋求風險防范措施，減少醫療風險的發生。
為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障患者就醫及醫務人員自身安全，特制定并方案。
一、指導原則。
醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者書面同意后方可實施。
（一）成員名單。
組長：陳壽川（院長）。
副組長：王琿（副院長）。
成員：院辦公室醫務科護理部門診部院感科藥劑科后勤服務部設備科。
領導小組工作辦公室設在醫務科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢、倪琨任工作人員，負責日常管理工作。
（二）領導小組職責：
1.審議醫院風險管理年度工作報告；批準重大決策的風險評估報告；確定醫院風險管理總體目標；批準風險管理策略和重大風險管理解決方案。
2.了解和掌握醫院面臨的各項重大風險及其風險管理現狀，做出有效控制風險的決策。
三、醫療風險識別。
醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法。其范圍包括：
（一）診療護理過程。
1.危重患者到達急診科后，醫護人員未及時搶救。
2.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。
3.對危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
4.會診醫師未按規定書寫會診記錄。
5.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。
6.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不暢通或不能及時到位。
7.患者病情突然惡化且經初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室會診。
8.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。
9.對危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄。
10.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。
11.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房24小時內未診查患者。
12.醫護人員對患者病情觀察不仔細，未能及時發現患者病情變化。
13.醫務人員的原因導致手術未能按期進行。
14.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規范。
15.護士未正確執行醫囑或未認真執行查對制度。
16.錯發、漏發藥物。
17.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。
18.違反相關規定使用醫用毒性藥品及放射性藥品。
19.采取標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管等非患者原因導致采集量不夠需重新采取。
20、無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交叉感染的隱患。
21.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
22.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
23.搶救設備及藥品準備不充分，導致患者搶救不及時。
24.其他未引起人身損害后果，但由患者投訴的診療行為。
（二）醫療文書書寫。
1.門（急）診醫師未按時書寫病歷或記載內容不全。
2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。
3.未在門（急）診或住院病歷中記錄藥物過敏史等重要內容。
4.未在規定時間內完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術前討論、手術記錄、麻醉記錄等。
5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意書、溝通記錄。
6.二級以上手術未及時進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小結、術中注意事項及術后觀察要點等。
7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。
8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬的談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。
9.凡決定轉科的患者，經治醫師未書寫轉科記錄，對轉院或自動出院的患者，未及時簽訂自動出院（轉院）同意書。
10.病歷涂改嚴重，書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成病歷等資料缺損、丟失。
（三）醫技后勤。
1.搶救藥品、材料未及時補充、更換。
2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。
3.急救設備、器材出現故障。
4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗檢查結果失真。
5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。
6.漏填、錯報檢驗檢查結果，或丟失檢查申請單、結果報告單。
7.檢驗檢查標本丟失。
8.特殊檢驗標本，病理標本保留（存）時間短于規定時間。
9.檢驗檢查結果與臨床不符或可疑時，未于臨床科室及時聯系并提議重新檢查，發現檢查目的以外的陽性結果未主動上報。
10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。
12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處理。
（四）醫德醫風。
1.態度冷漠，語音粗暴。
2.玩忽職守，擅離崗位。
3.夸大療效及對不良預后估計不足。
4.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。
5.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。
6.出現其他醫德醫風問題。
（五）醫護人員安全。
1.診療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、傳染病等導致的傷害。
2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅及傷害。
醫療風險分為三級預警：
1.一級預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。
2.二級預警：
（1）發生醫療風險，未產生后果，或產生的后果較輕，但病人已投訴。
（2）一年內，發生兩次一級預警的。
3.三級預警：
（1）發生醫療風險，產生嚴重后果或造成患者死亡，釀成嚴重糾紛。
（2）由于各種“不作為”因素，影響惡劣，造成醫院聲譽損壞的。
（3）嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損害的。
（4）一年內，發生兩次二級預警的。
1.因醫院內部對各科室的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故各臨床、門診科室應盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。
2.在手術科室要嚴格執行手術分級制度，對科室手術級別及人員資質進行規范。
3.醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，并強化環節控制。
4.保障醫療信息通暢，強化出現問題后逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范及上報力度，規避同一問題重犯的風險。
（二）醫務人員能力和道德修養。
醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范醫務人員的醫療行為，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義，因此，醫院要定期組織醫務人員進行醫德醫風教育和業務培訓，通過分析討論、批評教育和必要的經濟處罰等形式，來提高全院職工風險防范的意識和能力。
（三）設施問題。
1.搶救設備及藥品，必須定期檢查，維護并有相應記錄，使其處于完好備用狀態。保障對危重病人的搶救及時性，提高搶救成功率。對于搶救設備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范圍。
2.對實驗室檢查設備及全院其他檢查設備，必須定期檢查及按相關規定進行質控，避免出現錯誤報告，誤導臨床醫師對患者的診斷治療。
（一）科室管控機制。
1.各科室建立不良事件登記本，指定專人負責，對發生的各類不良事件要及時登記并上報相應職能部門。
2.科主任或上級醫師通過查房、病例討論、檢查病歷、規范診療行為等措施，對科室醫療質量進行檢查及監督，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出錯誤并改進，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。
3.科室質量與安全管理小組在科主任和護士長的領導下，定期對科室醫療質量與安全進行檢查，以便及時發現醫療風險和差錯，及時認真分析討論，制定糾正措施，并監督整改。
4.對嚴重的醫療風險和差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，如隱瞞不報者，一經查實，從嚴處理。
（二）醫院管理機制。
1.通過對科室的定期檢查及隨機抽查，及時發現醫療風險和安全隱患。
2.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，要求醫療風險責任人或科室限期整改。
3.檢查、監督醫療風險當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況進行書面總結并存檔。
五、處罰。
1.醫療風險處罰堅持以教育為主，處罰為輔的原則。
2.醫療風險處罰分為：口頭警告，書面檢討，通報批評，技術職稱低聘，待崗學習，追償經責任等。
3.醫療風險責任人或科室根據醫療風險嚴重程度，分別予以上述處罰，對構成醫療糾紛的，則按醫療糾紛處理規定執行。
為進一步整合全縣醫療資源，規范醫療行為，提高醫療應急保障水平，有效降低醫療風險，減少醫療糾紛發生，構建和諧衛生。根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫生外出會診管理辦法》等法律法規，結合實際，特制定本實施方案。
一、目的意義。
醫療風險伴隨醫療行為在診療過程中發生，通過加強內部管理，增強醫療機構和醫務人員的醫療風險應急保障意識，提高化解醫療風險的應急保障能力，保障醫患雙方安全，具有很強的緊迫性和現實意義。
二、成立領導小組及專家組。
為確保醫療風險應急保障制度的落實，成立以衛生局局長劉春明為組長，副局長張四清、翁建忠為副組長，相關科室人員和醫療單位主要領導為成員的領導小組。同時成立內兒科、外科、骨傷科、婦產科、防疫科等五個專家組（附件1）。
三、專家組職責。
負責對轉診來的患者組織有效的診治及院內會診；接受衛生院邀請外出會診，對基層衛生院進行具體的業務指導、培訓新技術、講座，包括對疑難、危重病例的診治，手術指導；參與傳染病的流行病學調查及處置，預防接種的異常反應處理；參與醫療糾紛的化解工作。
四、轉診制度。
（一）轉診原則。
1、知情選擇的原則。從維護患者利益出發，充分尊重患者的選擇權，真正使患者享受到轉診的方便、快捷、經濟、有效。
2、分級管理的原則。小病在基層，大病在醫院：一般常見病、多發病、診斷明確的慢性病、康復期患者在基層衛生院為診治，疑難病、危急重癥轉上級醫院確診治療。
3、資源共享的原則。減少不必要的重復檢查，降低患者的醫療費用；加強技術合作和人才的有效交流，促進衛生資源合理利用。
4、逐級轉診的原則。對于轉診轉院，首先應該選擇本縣轉診機構。一般衛生院轉巖溪二院或縣醫院；巖溪二院轉縣醫院；對危急病重、病情復雜的患者，且縣醫院無法做出明確診斷的，縣醫院應做好與上級醫院聯系并及時轉診。遇有職業病、精神障礙性疾病急性發作等特殊患者須緊急轉院，可直接上轉至相應的市級?？漆t療機構。接受轉診的本縣醫療機構應在患者病情穩定后，經得患者同意，轉回原衛生院繼續治療。各級醫療機構不得私自截留不具備治療條件的患者。
（二）轉診指征。
1、臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。
2、不能確診的疑難復雜病例。
3、突發公共衛生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例。
4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例。
5、需定點醫院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。
6、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。
（三）保障措施。
1、各醫院應建立轉診的綠色通道和制定合理的轉診流程。有專人負責，能及時聯系，方便溝通協調。
2、患者需要轉診轉院的，主管醫生須按規定書寫病歷、轉診記錄和“轉診告知單”（附件2）?；颊呋蚱浼覍偻饣虿煌廪D診均需在病歷上簽名。因病情緊急無法進行正常申報的，可先轉院，但需及時補辦有關手續。
3、專家組負責對轉診來的患者有會診并組織迅速處理的義務，確?？焖俳釉\、快速會診、快速治療。
五、醫師外出會診制度。
（一）會診邀請原則。
有下列情形之一的醫療機構不得提出邀請，受邀單位也不得派出醫師外出會診。
1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；
2、本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必備的醫療安全保障的；
3、會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；
4、省級衛生行政部門規定的其他情況。
（二）會診程序。
1、下級醫療單位需要邀請專家會診時，邀請會診單位應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或監護人同意，并按要求向會診醫療機構發出書面會診邀請函，內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。邀請同時上報縣衛生局醫政科備案，便于協調管理。
2、會診醫療機構接到會診邀請后，由醫務科根據實際情況，在不影響正常業務工作和醫療安全的前提下，統一安排會診人員。未經醫務科同意，醫務人員不得擅自外出會診。會診醫療機構不能派出會診醫師時應當及時告訴邀請醫療機構。
3、外出會診醫師在會診過程中應當嚴格執行衛生法律、法規、規章和診療規范、常規，詳細了解病情，全面診察患者，按規定書寫醫療文書，幫助、指導邀請會診單位解決醫療問題。
4、醫師在會診過程發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保證質量和安全的，應當建議將該患者及時轉院。
5、會診醫療機構由于會診產生的收入，應納入本單位財務部門統一核算。并按照有關規定即時給付會診醫師合理報酬。
（三）保障措施。
1、醫療機構要將本單位簡況、特色及專家特長、設備擁有情況及優惠政策編印成冊，分發至基層衛生院，要增強衛生院醫務人員與上級醫院相關科室主要醫療骨干的聯系與溝通，增強互信，為定向轉診提供條件。
2、醫療機構應當加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。
3、醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，會診醫療機構應當協助處理。
4、醫師外出會診違反《執業醫師》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。
5、醫療機構違反醫師外出會診原則，根據《醫療機構管理條例》相關規定處理。
6、對突發公共衛生事件，各醫療單位醫技人員必須服從縣衛生局統一調配。
六、醫療糾紛防范應急管理制度。
（一）防范原則。
1、醫院必須圍繞醫療質量保障工作建立、完善并落實各項核心規章制度。
2、各種搶救器械設備要處于備用狀態。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，按需進行調配。
3、要有大局意識，科室之間，醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應互相配合。
4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為。
5、禁止在診療過程中、手術談論無關或不利于醫療過程的話題。
6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。
（二）防范重點。
1、低收入階層的患者。
2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。
3、在與醫務人員接觸中已有不滿情結者。
4、病情復雜，或預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。
5、本人對治療期望值過高者。
6、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
7、發生院內感染者。
8、住院預交金不足者?；蛞呀洰a生醫療欠費者。
9、需使用貴重自費藥品或材料者。
10、患者或家屬具有一定醫學知識者。
（三）防范要求。
1、已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。
2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認可。
3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。
4、合理使i藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素。
5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。
6、關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。
7、保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時至位。
8、手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。
9、醫師外出會診或邀請非本院醫師來院會診必須履行正當手續。
10、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求進行病歷書寫，嚴禁涂改、仿造、隱匿和銷毀病歷。
11、病人實行急診優先、專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。
12、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。
13、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。
14、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織專家組會診。
15、涉及多科室的急診搶救病人，及時報告并積極搶救生命，醫務科或院總值班要協調組織專家組參與搶救。
16、要重視病人的知情同意權，知情同意內容均應有文字記錄以及患者或受權人簽字。
（四）保障措施。
1、一旦發生醫療糾紛爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告醫務科或總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。
2、由醫務科會同科主任共同查找原因?；蛴舍t務科組織多科會診。
3、醫務科指定一名專家組成員接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。
4、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《醫療事故處理條例》所規定的病歷內容?；蛟卺t患雙方共同在場的情況下，立即對實物進行封存。
5、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。
6、根據《醫療事故處理條例》的有關規定，盡快妥善處理。
七、本實施方案自下發之日起實施?？h衛生局將把醫療風險應急保障工作納入年度績效考核內容，各醫療衛生單位要根據本方案制定相應工作制度及落實方案，并于2009年4月15日上報縣衛生局醫政科。
各位領導同事們：
20xx年上半年我在xx路支行任柜員崗位。柜臺是銀行的基礎工作，直接面對前來辦理業務的八方客戶，是客戶認知xx的第一道窗口，因此，我深刻地體會到此崗位的重要性和責任性。從事柜員崗位以來，一直嚴格遵守xx銀行柜臺人員的各項規章制度，積極學習各項業務知識，了解和熟練掌握相關技能，及時快速地辦理各項業務，為客戶做好柜臺服務。堅決按照崗位職責嚴格要求自己，按照業務要求辦事，保證業務無誤和資金安全的同時，積極的向客戶介紹我行理財和電子銀行等業務，順利的完成了支行下達的任務指標。
到了8月份，我非常榮幸的被調任到分行風險管理部。風險管理部是負責風險管理政策的落實、風險監測和控制的綜合管理部門，是風險和內控的日常管理職責部門。
作為風險管理部授信后管理人員，在實際工作中，主要完成以下幾個方面的工作：對xx銀行xx分行運行的cecm系統進行維護和管理，對本部門檔案進行整理保管，日常辦公相關工作。
面對新的崗位、新的環境、新的挑戰，讓我既感到陌生，又感到空前的壓力，但是在這將近半年的時間里，我受到領導和各位前輩多方面的關心和照顧，在工作上受到了無微不至的指導，幫助我快速的熟悉和勝任這個崗位。
在風險管理部幾個月的時間里，我抱著謙虛好學的態度努力工作，積極學習業務知識、掌握操作技能、適應工作崗位，基本能較好的完成本職工作和領導交辦的工作。
由于首次進入風險部，面對全新的工作崗位，面臨著全新的挑戰，這個過程不僅是角色的換位，更是一種思考方式和學習方法的換位，在實際工作中，認識到授信后管理需要嚴謹的態度、正確的方法、積極的溝通、全面的思考，才能更好的管理授信系統和提高工作效率。
xx優良的培訓系統使我能夠養成在每一天的工作生活中不斷學習和獲取新的知識，努力了解學習授信管理和風險控制等業務知識，把所學所悟運用到實際工作中。
雖然目前在風險部的工作時間很短，但是我在這幾個月的時間里努力向各位前輩學習業務知識和管理工作，努力養成良好的工作習慣和工作方法，近來的工作使本人越來越深刻的理解了良好的工作習慣是能力和效率提升的基礎，特別是在工作的條理性上，受到各位前輩的耐心指導，受益匪淺，今后還將更加努力。
工作中的不足：
由于家在異地，生活習慣和地域習俗有很大差異，接人待物和溝通交流方面亟需改進和提高；首次擔任授信后管理崗位，日常工作涉及很多方面，工作條理和時間安排還有很多不足；對很多業務和流程還沒有完全熟悉掌握，需要多加強學習。
風險管理部授信后管理崗是一個需要責任心與耐心的崗位，通過這幾個月的學習和工作，我堅信能夠勝任崗位并做出良好的成績；在今后的工作中，我將更加努力進取，力爭成為優秀的xx一員。
【篇二】。
我于xx年9月起擔任授信管理部經理，分管授信管理部的審查組、出賬審核組工作，主要職責包括：
1.負責公司授信業務審查；授信出賬審查的組織協調工作；
2.負責制定公司授信業務的審查要點；
3.負責對全行審查員業務培訓和指導；
4.負責市行貸審會組織協調工作；
5.配合部門負責人完成本部門的工作，部門負責人交辦的其它工作，向部門負責人負責。
6.另外還主動擔任了授信管理部的規章制度修訂和全行客戶經理培訓的組織協調工作。
xx年12月經分行批準，擔任授信管理部副總經理主持全部門的管理工作。
4.對信貸業務的分析報告的真實性和完整性負責；
5.按上級行授權權限對有關信貸業務進行審核，負責組織本行貸審會日常運作；
7.組織信貸從業人員的培訓工作；
8.上級行信貸管理部門和本行賦予的其他職責。
xx年本人主要管理工作為分管審查組和出賬審核組的工作，主持全部門管理工作的時間較短，所以今年的述職主要對分管工作進行回顧和評估。
就分管工作的崗位職責要求，本人基本上盡職地完成分管工作，保證了全行公司授信業務審查和出賬審核工作順利開展，配合分管貸后管理組和綜合管理組的xx副總經理完成了授信管理部全部管理工作?，F將xx年本人主要工作匯報如下：
一、具體分管工作完成情況。
全年組織47次貸審會，審查420個授信項目，授信項目總金額140億元。其中：審議通過289個項目上，總金額122億元；上報上級行項目64個，總金額70億元。
審核辦理3700筆出賬業務，金額億元人民幣，外幣億美元。其中：貸款260筆，金額億元；貼現450筆，金額億元；國際貿易融資450筆，金額億美元；承兌2500筆，金額110億元；保函80筆，金額億元。
二、完善基礎管理工作。
xx年是全行“規范管理深化年”，總行針對公司授信業務管理工作下發一系規章制度和管理辦法，本人立足于授信管理部的基礎管理工作，主動承擔了全部門基礎管理工作的規章制度修訂、增補工作。
對提高授信管理部的基礎管理工作，理順內部業務流程，規范各項業務操作細則，明確各崗位責任等方面發揮一點作用。主要基礎規章制度建設情況工作如下：
1、在上級行下發的各種零散信貸業務管理辦法的基礎上，吸收同業先進科學管理辦法的基礎上，結合我行現行管理框架，制定了《xx銀行xx支行公司授信業務管理辦法》，作為指導我行公司授信業務全流程管理的系統性法規，并在xx年進行了貫徹執行。
2、結合上級行對分支機構信貸管理部職能和崗位設置要求，信貸管理部及時修訂了，對信貸管理部的信用審查、貸后管理、數據統計、出賬管理、系統維護、檔案管理等管理模塊進行明確的職能定位，落實各崗位管理人員，明確交叉輔助崗位，將本職崗位與對口管理、服務機構（部門）落實到具體的人員，明確部門內各崗位信息傳遞流程，將行內外由部門承擔配合的工作指定到具體工作人員，實現授信管理部組織體系和信息傳遞的有序運行，實現了管理工作的落實到人。
3、通過總結xx年國家宏觀經濟運行形勢，對我行xx年信貸業務管理中存在問題進行深入分析，依據總行下發xx年信貸指導意見，在對xx年國家宏觀調控政策和經濟走勢預測的基礎上，我部及時下發《xx銀行xx支行xx年授信業務指導意見》，從源頭上指導一線客戶經理進行業務開發，保證上半年我行信貸業務運行始終按照年初制定規劃運行，實現了信貸風險管理工作風險前移、制度先行，保證我行全年信貸工作在國家宏觀經濟調控政策和監管政策下有序運行。
4、通過總結以往年度同行業在出賬管理中發生操作環節風險，我行在上級行下發的出賬管理要求基礎上，對我行出賬審核流程進行優化，明確了出賬環節審核要求，通過相互制約的崗位控制操作風險，制定了《xx銀行xx支行出賬審核實施細則》，在各經營機構內建立獨立的出賬操作人員隊伍，實現客戶經理業務開發和出賬操作環節的分離。
對額度內頻繁出賬、低風險業務出賬操作存在手續繁瑣問題，及時下發《xx銀行xx支行額度內出賬集中處理的通知》、對符合再轉授權條件的經營機構進行《低風險業務再轉授權通知》。
5、針對當前各家銀行依靠壘大戶追求規模和對集團關聯客戶授信額度不能量化管理問題，防止對大客戶的集中授信風險發生，及時規避集團客戶的系統風險。
制定了《xx銀行xx支行公司客戶授信額度測算管理辦法》，以量化的數據模型測算我行對公司客戶的授信額度上限測算方法，保證了我行對集團客戶敞口授信總量理性控制。
對總體債務超出我行所測算總體債務上限的客戶堅決不進，對存量授信客戶重新審定，對超出總體債務上限。從源頭和制度上防止對壘大客戶和集團客戶集中授信風險的發生。
6、依據“xx銀行民營100”的指導思想，我行公司授信業務確定了“差別化”營銷策略，將發展中小客戶作為我行重要戰略決策，制定了《xx銀行xx支行中小客戶授信業務操作指引》，作為中小客戶開發、中小客戶管理、中小客戶決策全過程管理指導原則，有效地防范了我行公司業務授信風險的集中，促進了遼寧省中小客戶發展，響應了國家宏觀經濟政策的要求。
7、進一步制度化、程序化我行授信業務集體決策體系，起草了《xx銀行xx支行貸審會條例》和《xx銀行xx支行授信管理部聯審會議事規程》，明確集體決策組織的委員組成、委員職責、議事程序、懲罰規定、考核管理，確定授信管理部聯審會專家意見作為貸審會的參謀地位，在制度層面完善了我行授信決策體系，保證我行集體審議、集體決策授信風險要求的全面落實和貫徹。
8、通過現場調研、親自操作感受和對授信業務操作細節分析，查找、篩選、逆向思維分析各業務操作細節存在風險隱患，及時下發十多個規范要求和通知。
主要有：對公司業務部、資產保全部、籌備行公司業務上報規范性的通知、對人民幣業務和國際業務規范性通知、規范保證金的證明、規范授信核保操作流程、規范保函業務操作流程、規范會計報表審計、規范抵押資產評估要求、規范貸款卡查詢的要求、規范信貸管理系統錄入要求、規范法人客戶評級要求、規范保證金替換審批流程、規范了倉儲場地現場勘查的操作、細化了調查報告撰寫格式和產品價格確定依據等十五個規范性要求。
9、為了保證上述各項管理辦法和規范性的要求貫徹執行，制定了《xx銀行xx支行公司授信業務操作流程定量考核管理辦法》，對客戶經理業務開發管理實行量化全流程定量考核，將業務操作考核結果與客戶經理的經營績效掛鉤，實現對客戶等級認定的科學性，保證我行客戶經理綜合素質的全面發展。計劃在xx年全面推行實施。
10、通過分析研究我國歷次宏觀經濟調控對銀行信貸資產質量的影響，結合我行現存業務發展模式，為了建立我行長效的信貸資產風險控制機制，草擬了，現已提交全行經營機構負責人討論，擬作為指導我行未來五年信貸業務開展綱領性的指導思想。
三、主動參與總行信貸管理信息系統新需求的完善工作。
xx年總行信貸管理信息系統全面上線運行，在出賬審核流程、授信審批、統計功能方面仍存在某些不完善的地方，本人以實事求是精神將工作發現或感覺到需進一步完善方面積極組織系統管理員向總行反映，并及時向總行報告我行的需求?？傂薪邮芪倚薪ㄗh完善了批量處理快捷審批流程、完善了部分統計功能。
四、圓滿完成接待上級行檢查指導工作。
xx年總行共派出五次檢查、指導組對我行信貸業務進行檢查指導，我主動參與接待總行檢查組工作，并充分利用每次總行檢查指導時機，全面地向檢查組人員介紹沈陽市的經濟發展情況，展示我行信貸業務管理工作，讓總行業務管理人員了解我行信貸業務管理水平和信貸業務發展，認真接待、積級組織材料，取得檢查組對我行信貸管理工作的基本認可。并將每次檢查工作作為我行查找管理漏洞、完善管理工作、調整我行信貸業務結構有利時機。
五、準確把握政策脈搏，嚴防我行信貸業務的政策性風險。
通過學習國家實施宏觀調控政策，認識到國家防止經濟過熱的貨幣政策的嚴肅性，及時提出了對我行追求規模擴張政策進行重新調整，確立了“以高效資產質量，實現可持續發展”的指導思想。
組織審查組貫徹執行國家有關規定及總行下發的行業準入標準；提出對集團客戶和股權關系復雜客戶始終堅持審慎性放貸的原則，使我行在當前資金斷裂“德隆系”公司中沒有一筆敞口授信業務；對民營企業向重工業化轉型中，有選擇地支持實力強的物流民營客戶，堅決回避在五大行業規模擴張過快的民營客戶，如唐山建龍鋼鐵、工源水泥等客戶；響應國家發展中小客戶政策，將發展中小客戶作為我行未來戰略選擇進行明確，全年我行累計新開發幾十家中小客戶，有力支持了沈陽地區經濟結構的調整。
堅決貫徹執行沈陽市銀監局去年對我行檢查發現的貸款（貼現）轉保證金、貸款逆向操作、承兌業務量過大的問題，主動在信貸管理方面下發專項規定和要求，主動壓縮承兌業務總量、杜絕了貸款轉保證金、貸款逆向操作、票據貼現的不規范現象。
六、發揮領導作用，引導培育良好的工作氛圍。
xx年，通過日常工作交流感覺部門人員工作態度茫然、按部就班、缺少工作主動性和熱情等問題。本人利用周例會機會向全部同志共同探討了如何發揮主觀能動性、態度決定工作結果、工作沒有任何借口、你真的很不錯等四個基本觀點，從勵志方面鼓勵全部工作人員，振奮工作精神、端正工作態度，取得初步效果。
七、承擔全行客戶經理組織培訓工作重任。
xx年本人在主管行領導的授意下，主動承擔起全行客戶經理系列培訓的組織領導工作，在xx年下半年信貸結構調整及公司業務開發放緩時期，組織全行客戶經理進行一系列的信貸業務培訓，取得階段性成果。xx年此種培訓還將深入開展下去。
八、理論體系上存在不足。
1、對銀行追規模擴張，銀行資產質量及其風險減除的重要性認識不夠。
xx年全國經濟高速發展時期，本人沒有給領導提出前瞻性的合理化建議，主動回避異地客戶、壓縮大額授信客戶、調減承兌余額，結果導致xx年新增了xx儀表逾期貸款，出現xx公用發展貸款預警，下半年被動地按總行壓縮承兌江票計劃調整承兌匯票余額，影響了我行xx年下半業務正常開展，失去一部分低風險承兌業務。
主要問題為：以前沒有很好思考規模和效益、規模和質量之間的關系，對“資產質量是發展第一主題”理念的認識不深，對質量、規模、效益三者協調發展關系理解處于口頭，沒有落實到信貸風險管理工作的具體實踐中，不能勇于說不，失去很多可以主動回避風險的機會。
2、對銀行資本必須覆蓋風險，進而限制銀行過度擴張認識不充分。
針對這一點知識，xx年以前本人頭腦一直空白，缺少系統理論知識，每日僅研究具體授信項目的信用風險，很少從銀行資本上思考銀行的信貸規模到底可做到多大等深層次管理問題，特別是總行限制銀行承兌匯票余額和商票貼現余額以后，才進行深入的思考和系統學習，明白銀行信貸資源經營有限性，加深對我行存量信貸業務進行結構性調整的必要性的認識，并能理性決策如何使我行有限信貸資源得到高效的運用。本人已初步理解了銀行資本有限、資本必須覆蓋風險、資本制約規模的基本概念。
3、對銀行經營的短期目標和長期目標相互協調性以及信貸業務風險發生的滯后性及銀行經營風險的反經濟周期性認識不夠，在xx年甚至xx年上半年還存在少許盲目樂觀性，對總行調整政策沒能做到及時接受，幸好在主管行指點下，認識到我行現在必須進行客戶、定價、保證金等結構剛性調整的必要性。
及時調整了風險控制的指導思想，實施了適度從緊的審查原則，保證了全行信貸結構調整工作在xx年順利實施，最終保證我行經營效益提高，有力降低信貸風險，壓縮了承兌總量和調減了大客戶的授信總量。
九、本人對信貸風險管理工作再認識。
通過學習xx年國家實施宏觀經濟調整政策和總行進行一系列產品結構、風險排查活動實施，回顧我國金融體系在歷次宏觀經濟大調整時期的得失，結合本人近五年銀行風險管理工作實踐。作為商業銀行的信貸風險控制部門的負責人，應牢牢地樹立一個長期穩定的經營理念指導日常管理工作。即在強化“質量是發展是第一主題”理念基礎上，堅持一個思想、保持三個理性、把握四個關系。
在經營和發展過程中，必須堅持效益、質量、規模協調發展的戰略指導思想，以效益為目的，以質量為前提，以規模為手段，堅決放棄片面追求規模的做法。
保持三個理性，一是理性對待市場，即不為市場的起伏所左右，始終清醒地判斷市場風險，做到進退自如，風險可控；二是理性對待同業，即在積極借鑒學習同業好的經驗與做法的同時，堅決反對各種不計成本的非理性競爭行為；三是理性對待自已，即勇于并善于看清自已的問題，牢記歷史教訓，不斷挑戰自我，超越自我。
把握四層關系，是指正確處理好管理與發展、質量與速度、短期效益與長期效益、制度建設和管理團隊建設等四方面的關系。
本人將依據上述思想指導授信管理部管理工作，組織全行信業務審查、管理等具體工作，處理好授信管理部與經營機構關系、協調好與各職能部門關系，做行領導信貸決策參謀部作用。
特此報告，請審查。
根據我院關于對醫療核心制度執行情況進行自查自糾的通知精神，為進一步加強醫療質量、規范醫療行為、防范醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，我科于2015年1月30日在全科開展醫療安全自查活動，總結如下：
科室總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理。實施手術安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制;實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范;科間、院內會診能按規定執行，會診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會診由醫務處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”;值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況;交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解;查對制度執行到位;注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數;科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行;高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”;輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。
在自查過程中，我們也發現一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：
一、首診醫師負責制。
存在問題：1.由于門診患者眾多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。
整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。
二、三級醫師查房制度。
存在問題：對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范;個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。
書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的審查，檢驗醫療文書的真實性、規范性和及時性，督促臨床醫生按病歷書寫規范完成醫療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。4.強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。5.加強醫德醫風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。
三、會診制度。
存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。
整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。
四：疑難病例討論制度。
存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。
整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。
五：醫患溝通制度。
存在問題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。
六：分級護理制度。
存在問題：醫師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。
整改措施：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。
七：危重病人搶救制度。
存在問題：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。
整改措施：認真組織全科醫師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。
八：術前討論制度。
存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。
整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。
九：死亡病例討論制度。
存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議.
法律合規風險管理經理粵財控股廣東粵財投資控股有限公司,粵財控股,粵財職責描述:。
1、參與操作風險管理體系建設,負責操作風險(包含法律合規風險)管理辦法制度起草與修訂,監管法規解讀與指引。
2、負責項目的法律盡職調查和法律論證,參與項目的商務談判,出具法律意見書。
3、審查合同協議和法律文書(含章程、函件、決議等),確保合法合規性。
4、負責法律糾紛案件處理,負責材料整理收集、相關法律文書草擬等工作。
5、為控股公司各部門以及二級公司相關部門提供業務、經營項目相關問題的法律咨詢。
任職要求:。
1、通過司法考試人員優先考慮。
2、具有金融機構從業經驗,熟悉金融行業專業知識。
3、具備豐富的法律專業知識,熟練掌握民事訴訟法、物權法、合同法等相關法律法規。
4、解公司的戰略規劃和業務模式。
5.熟悉各類項目的交易模式和法律風險點。
“風險”一詞的由來，最為普遍的一種說法是，在遠古時期，以打魚捕撈為生的漁民們，每次出海前都要祈禱，祈求神靈保佑自己能夠平安歸來，其中主要的祈禱內容就是讓神靈保佑自己在出海時能夠風平浪靜、滿載而歸。在長期的捕撈實踐中，他們深深地體會到“風”帶來的無法預測的危險，認識到，“風”即意味著“險”，因此有了“風險”一詞的由來。
現在，風險一詞的意義，已大大超越了“遇到危險”的狹義含義，而是“遇到破壞或損失的機會或危險”。經過了兩百多年的演義，風險一詞越來越被概念化，并隨著人類活動的復雜性和深刻性而逐步深化，被賦予了從哲學、經濟學、社會學、統計學甚至文化藝術領域的更廣泛更深層次的含義。不管如何定義風險一詞的由來，其基本的核心含義是“未來結果的不確定性或損失”，也有人進一步定義為“個人和群體在未來遇到傷害的可能性以及對這種可能性的判斷與認知”。
一、風險的定義。
風險有兩種定義：一種定義強調了風險表現為不確定性；而另一種定義則強調風險表現為損失的不確定性。
若風險表現為不確定性，說明風險產生的結果可能帶來損失、獲利或是無損失也無獲利，屬于廣義風險，金融風險屬于此類。而風險表現為損失的不確定性，說明風險只能表現出損失，沒有從風險中獲利的可能性，屬于狹義風險。
廣義的風險展現出來的是機會，雖然這種機會可能讓我們的項目變得顆粒無收，但如果一旦機會有利于項目，則可以大賺一筆，風險投資家們心中的風險正是廣義的風險，所以風險才會吸引他們投入巨大的資金。而作為項目管理者來說，風險對他們意味著失敗的危險，因此必須將任何風險扼殺于搖籃之中。
由于軟件本身的特點，導致it項目與傳統項目有很大差異，因此it項目的風險管理難度要比傳統項目大。
1.需求不穩定。
軟件項目的需求多變已成為軟件業界的共識，正因為需求的多變，才讓瀑布模型一直遭受到軟件工程界的抨擊，因此誕生了原形模型。在ibm的rup和眾多的敏捷方法論中，一直將需求不確定列為軟件項目的最大特點，因而出現了擁抱變化一說。
當一個it項目開始實施的時候，如果客戶連他需要做什么，要實現一些什么功能都不能確定的話，那么做軟件實施的工程師他們又如何能夠知道自己要開發一個什么樣的軟件系統出來呢？所以他們只有在漫長的等待過程中，不斷遭受到客戶的“批評”，在經歷了“九九八十一次磨難”之后，才恍然大悟，原來就是要做一個這樣的系統??！
這有點像盲人走路一樣，盲人根本就不知道前面是什么，因此他往前走一小步，如果不是路，則向左旋轉一點點，再次用腳探探前面，如果是路的話，則可以往前邁一步。如果這個盲人運氣不好的話，第一腳就在懸崖邊上踏空，那么他將跌入萬劫不復的深淵。我們的項目也如同這個盲人，稍有不慎就可能讓自己走向失敗，這是一個多么大的風險啊。
2.項目規模估計不準確。
當老師給我們布置作業的時候，如果他多布置了幾個題目，下面的同學便會大聲地噓嘆，開始私下的嘟嚕：“又要做一個多小時了！”。學生們在很短的時間內就能夠準確的估計作業量大不大，他們的估計憑借著他們每天一次的做作業的經驗和那一瞬間對題目的印象，雖然他們并沒有做過剛布置的這些題目，但是估計得仍然是那么的準確。
任何一個建筑工程的項目經理都能對自己的項目進度掌握準確，在他們的眼中，只要資金到位，則進度就可以得到保證。工地需要多少人，什么時候需要開始進行什么工序的施工，什么時候需要加班，這些都在他們的心中掌握著。資金就是他們最大的風險。
而軟件項目與之不同，在軟件項目開始后，很少有缺錢的。只看到過資金沒有到位的“爛尾樓”，但是從來沒有看到過由于項目資金沒有到位的問題而導致未完成的軟件項目，就算是缺錢也是因為簽合同的時候要少了。
再優秀的軟件項目經理，他也無法預計好自己的項目什么時候能夠完成，因為在他進行估算的時候，客戶的需求還沒有搞清楚呢！再者，建筑工程可以通過預算很準確地得出整個建筑的工程造價，而軟件項目卻很難，因為不管是代碼行估算法，還是功能點方法，都遠不及“我猜，我猜，我猜猜猜”中猜得準確，這些方法很多時候甚至不如算命先生算得準。
3.人的因素對項目影響很大。
人可以說是整個軟件項目的靈魂，軟件項目不需要鋼筋、水泥和沙石，也不需要任何的施工機械。軟件項目的原材料就是人的思想和智慧，而計算機和case軟件則是項目的施工工具。通過鍵盤和鼠標，無數的程序代碼在程序員手中誕生了。如果要問軟件項目最大的成本在哪里，那么答案只有一個，就是人力成本。
一個優秀的程序員的工作效率要遠遠高于一個蹩腳的程序員，一個程序新手甚至根本就不能夠產生任何生產效率。不僅如此，新手的錯誤行為，將讓熟練員工犧牲很多時間來幫助新手糾正他們的錯誤，甚至可能導致降低軟件開發的效率。
雖然軟件項目已經實施角色分工和管理，但是相對于其他工程的分工來說則分工比較單一。軟件項目中，一般分有：系統分析師、架構師、設計師、程序員、測試工程是及配置管理人員和項目經理等。這樣的分工并不能有效地降低他們工作內容的復雜度。如果能像建筑工程中的砌墻、澆注混凝土、搭腳手架那樣分工細致的話，則培訓軟件藍領也不會需要費如此大的力氣了。
三、古語話，唯有小心，小心駛得萬年船。
經?？梢砸姷接腥瞬恍⌒?，踩到或者碰到什么東西而摔倒的情況。相反，盲人卻很少會因為自己的疏忽而摔倒。他們總是很小心的走著每半步路，對于前面的未知世界，他們總是要探了又探，在確認能夠行走的情況下，才小心的邁出半步。
由于軟件項目的太多不可確定性，因此管理軟件項目，猶如盲人走路一般。在未來還不確定的情況下，可以將自己的經驗列出來，如在什么時候最可能出現什么風險。盲人在聽到汽車聲音的時候，總是會更加小心，當軟件項目中開始出現一些問題的時候，我們需要考慮這些問題背后所隱藏著的更深的威脅。發現危險總是需要憑借自己的靈敏的直覺與豐富的經驗。
聰明的經營者，絕對不會是技術方面的專家，越是技術專家，就越不能容忍技術方面的缺陷。而經營者所需要考慮的不是技術是否無可挑剔，而是在乎項目是否盈利，讓別人去承擔風險，讓自己來享受利潤，是聰明的經營者的決策指南。
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為認真防控新型冠狀病毒感染肺炎疫情，從保護人民健康，保障國家公共衛生安全的高度，把疫情防控作為當前衛生健康領域的'頭等大事來抓?，F就做好當前我院新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作特制定如下工作方案：
我院成立新型冠狀病毒感染肺炎防控領導小組，全面負責新型冠狀病毒感染肺炎疫情的防控工作。
組長：
副組長：
成員：
我院于20xx年1月17日制訂新型冠狀病毒感染肺炎應急預案，并立即啟動應急機制，成立醫療骨干力量組成的醫療救護小組和應急機動隊，隨時做好應急響應的準備。
我院加強24小時衛生應急值守，提前安排好春節期間的值班值守工作，并于1月20日前報送委辦公室和疾控中心備案。發熱門診和預檢分診點獨立配備醫務人員值班，救護車隨時待命，院新型冠狀病毒感染肺炎防控領導小組及應急機動隊成員須保證電話24小時暢通，保證隨叫隨到，休假需要登記，在春節期間不得離縣(如確有特殊情況需要離縣，應向院領導申請登記，并向縣衛計委報備)。
領導小組辦公室要主動加強與交通運輸、市場監管、鎮政府、社區居委會、村委會等部門的溝通，發揮聯防聯控機制作用，及時通報有關信息。
一是嚴格病例診斷。首例病例的認定必須符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中的確診病例定義，由國家衛生健康委員會疫情領導小組下設的診斷組評估確認后，由省衛健委公布，醫務人員不得自行確診本地首例新型冠狀病毒感染肺炎病例并對外公布。
二是強化早期識別，做好病例報告。設置發熱門診，做好發熱病人的預檢分診、登記、報告工作，特備要注意詢問發熱病人有無兩周內流行病學史，認真做好病例排查工作，及時識別可疑病例。一旦發生疑似病例，受限要實行隔離措施，相關密切接觸者要追蹤到位。
醫務人員要嚴格執行新型冠狀病毒感染肺炎的病例報告制度，同時按照傳染病管理有關要求在2小時內進行網絡直報，確保信息及時準確。要高度重視來自高風險的、有不明原因發熱、發病早期白細胞總數降低、規范治療無效的患者，對于疑似病例，要安排救護車和醫務人員送至定點救治醫院進行隔離診治。
三是要嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。發現發熱病人及時轉至發熱門診進行檢查治療，并篩查登記。加強發熱門診管理，嚴格落實《醫療機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》、預檢分診制度等要求。做好病例的隔離觀察、治療和醫療廢棄物的處理工作，切實加強醫務人員的個人防護，嚴防出現院內聚集性病例。
從1月17日開始實行日報告和零報告制度，及時全面收集發熱病人信息，每日下午4點半之前報告至縣衛健委，落實新型冠狀病毒感染肺炎的“早發現、早報告、早隔離、早治療”要求，及時發現和處置疫情。疫情發生后，迅速落實流行病學調查、處置等各項措施，防治疫情蔓延。
組織全院職工及轄區內所有鄉村醫生，迅速開展廣泛、全面的培訓，切實提高重點科室、重點部門、重點人員對新型冠狀病毒感染肺炎的早期識別、診斷、診療能力，提高一線醫務人員的敏感性，做好疾病篩查診斷工作。
根據本地疫情形勢，有針對性的制訂宣傳教育方案，充分利用多重媒介，廣泛深入開展新型冠狀病毒感染肺炎以及流感等冬春季呼吸道傳染病防治知識的宣教。特別要針對春運期間人員流動性大的特點，大力開展健康宣傳教育，切實降低呼吸道傳染病的傳播風險。
督促轄區內衛生室落實防控工作措施，確保各衛生室的防控措施落實到位。
正確引導輿情，及時準確客觀的發布疫情和防治工作信息，加強對傳染病相關輿情的收集和回應，及時澄清不實傳言，避免群眾恐慌情緒，切實維護社會穩定。
嚴格信息管理。不得隱瞞疫情，發現不明原因肺炎等病例要第一時間向縣疾控中心報告，任何人員不得把病例或疫情信息向社會以任何形式進行發布或傳播，一經發現嚴肅處理。
全面落實省、市關于加強醫療衛生領域風險防控工作部署，深入推進風險防范排查化解工作，切實保障人民群眾健康權益，根據市政府辦公室《關于加強全市醫療衛生領域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫療衛生領域風險防范化解工作實施方案。
一、指導思想。
切實提高政治站位，從樹牢“四個意識”、做到“兩個維護”的政治高度，正確看待和評估當前醫療衛生領域風險防范形勢，充分認清做好醫療衛生領域重大風險防范化解的極端重要性，時刻繃緊安全穩定這根弦，進一步強化紅線意識和底線思維，以高度負責的政治責任感和歷史使命感，抓緊抓好醫療衛生領域防范化解重大風險工作，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩定。
二、重點任務。
各有關單位要樹立鮮明的問題導向和強烈的“答卷”意識，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形。
（一）全力保障醫療安全。醫療質量安全是診療活動的主線，是保證患者安全的底線，是依法執業的紅線。全縣醫療衛生機構工作量大，醫護人員負擔重，極易發生醫療質量安全事故。特別是醫院感染管理、醫療廢物管理、血液相關安全管理，環節多、隱患多。要健全完善醫療質量安全管理制度，強化醫院感染預防控制和血液采集、運輸、保存、使用管理，確保醫療安全。
（二）嚴密防控公共衛生領域風險。要全面落實好疫苗監管責任和制度措施，加強預防接種安全管理，嚴格執行“三查七對”等規章制度，確保疫苗儲存、運輸、使用等環節安全可控。要嚴控各類傳染病，一旦發生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發疫情，要及時啟動應急預案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強化職業健康安全管理，全面掌握本地區企業主體責任落實情況，徹底排查產生職業病危害的企業的職業病危害現狀，督促用工單位落實職業病防控制度、完善防控設施設備，防止發生職業病危害事件。
（三）堅決防范化解安全生產領域風險。要嚴格落實安全生產責任制，全力抓好醫療衛生單位的安全生產工作。要結合夏季高溫、用電高峰等特點，深入開展消防安全排查整治，消除各類火災隱患。要加強對醫院建筑、車輛、電梯等重點設施和危險化學品等重點物品的管理，嚴防非醫療因素引起的意外事件發生。要切實加強后勤管理，保障食堂食品安全，嚴防食物中毒事件發生。
（四）統籌抓好其他風險防控工作。要高度重視健康信息數據安全，按照“誰收集誰負責、誰使用誰負責、誰運維誰負責”的原則，切實做好信息數據安全保障工作。要積極做好信訪維穩工作，突出抓好“失獨家庭”人群，落細落實各項扶助政策，防止發生集體赴省進京上訪等事件。要加強醫療糾紛預防，依法處置醫療糾紛，保持對涉醫違法犯罪嚴打高壓態勢，對傷醫、鬧醫、辱醫行為快速處置。要深入開展廉政風險防控，壓實黨風廉政建設主體責任，組織開展重點領域專項治理，防止發生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫院債務化解、醫療機構編外人員管理等工作，保障醫療衛生秩序穩定。
三、工作步驟。
（一）風險排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫療、公共衛生、安全生產等重點，對醫療衛生行業的各個領域、各個科室、各個流程和各個崗位，全面深入開展拉網式排查，查實查準存在的各類風險隱患和突出問題。在此基礎上，每個醫療衛生單位都要制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，明確具體責任人，排出整改時間表。
（二）整改落實階段（8月31日前完成）。對排查出來的問題，切實加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類整改。對能馬上整改的問題立即采取措施，及時整改到位；對一時無法整改到位的，要制定詳細整改方案，明確整改措施、時間進度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實到位。要嚴防死守，徹底杜絕發生各類重大責任事故。
（三）總結提升階段（9月1日以后）。對全縣醫療衛生領域風險防范化解工作進行全面總結，形成總結性材料上報市政府。同時，進一步完善制度規范，構建科學的制度體系，堵住監管漏洞。著力完善風險防控機制，包括風險研判、風險評估、橫向協同、縱向聯動、防控責任落實等各個方面，不斷提升風險防范化解能力。
四、保障機制。
醫療衛生領域風險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰略性工作，要以對黨的事業和人民高度負責的態度，打好主動仗，堅決守住全縣醫療衛生領域的安全穩定底線。
（一）強化組織領導。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務抓緊抓實?？h政府成立由分管負責同志任組長、縣衛健委主要負責同志任副組長、各有關單位分管負責同志為成員的縣醫療衛生領域風險防范化解工作領導小組，統籌推進全縣醫療衛生領域風險防范化解工作?？h衛健部門嚴格落實行業監管責任，主要負責同志要切實擔負起第一責任人的責任。全縣各醫療衛生單位要嚴格落實主體責任，履行好工作職責。
（二）強化督導檢查?？h政府將組織相關部門和專家，不定期地組織對全縣各類醫療衛生機構風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過場的將在全縣通報，對未按規定開展排查和整改導致責任事件發生的，依法依規從嚴追究責任。
（三）強化突發事件應對能力。要切實增強突發事件應對能力和引導處置網絡輿情能力，一旦發生責任事故，第一時間上報、第一時間處置，邊處置、邊匯報，以便縣委、縣政府及時了解情況、加強指導，并適時發出正面聲音、權威聲音，防止個別事件通過自媒體持續放大。要完善應急預案，盡最大努力把事態消除在萌芽狀態，切實維護社會穩定大局。
為及時、高效、科學、規范的保障我院秋冬季新冠肺炎疫情防控，提高醫務人員對新冠肺炎的早期識別、診斷、治療和應急處置能力，積極采取有效措施，全力做好新冠肺炎應急準備和醫療救治工作。在做好常態化疫情防控工作的基礎上，通過情景構建方式，提出不同情景下的防控策略和應對措施，特制定本預案。
1.1編制目的。
全面貫徹落實國家、省、市、縣應對新冠肺炎疫情防控工作決策部署，為加強我院今冬明春新冠肺炎疫情形勢變化的應對準備，預測我院防控工作中可能出現的情況，構建可能的情景，提出相應防控措施，指導新冠肺炎疫情應急處置工作。
1.2編制依據。
根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家新冠肺炎疫情控制應急預案(試行)》、《國家衛生健康委應對秋冬季新冠肺炎疫情應急預案》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第七版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》、《湖南省新型冠狀病毒感染肺炎疫情應急預案(修訂)》、《湖南省應對秋冬季新冠肺炎疫情應急預案的通知》、《衡陽市應對可能發生的新冠肺炎疫情防控工作方案》、《衡東縣應對秋冬季新冠肺炎疫情應急預案》等編制。
1.3情景描述。
鑒于國內外新冠肺炎流行形勢以及防控策略和措施調整，我院秋冬季新冠肺炎疫情可能出現六種情景。
情景一：院內病區發現新冠肺炎疑似患者。
情景二：院內病區發現新冠肺炎核酸檢測陽性患者。
情景三：門診就診時出現發熱患者。
情景四：患者就診時高度懷疑新冠肺炎。
情景五：新冠肺炎疑似患者病情危重、不適宜轉運。
情景六：醫院職工(含安保、保潔、餐飲人員)發現新冠肺炎核酸檢測陽性。
根據省、市、縣各級應對新冠肺炎疫情防控工作的指示要求，結合我院實際情況，建立應急領導小組，統籌新冠疫情防控工作。
組長：唐德武。
副組長：顏國雄、陳愛平。
組員：萬龍生、顏利國、劉小燕、戴青、譚文藝。
3.1應急預案啟動情形。
3.1.1在省級、市級、縣級應急響應情況下，采取防控措施，并根據省級、市級、縣級應急響應情況及時啟動、調整及終止。
3.1.2院內一旦發現可疑病例，立即進行院內應急響應。
3.2情景一院內病區發現新冠肺炎疑似患者。
3.2.1患者的處置。
(1)患者在體溫和異常情況監測中，出現發熱和/或呼吸道癥狀時，醫務人員立即向科主任、護士長匯報，同時將對患者立即實行就地單間隔離。
(2)主管醫師通過再次詢問流行病史、檢測血常規，排除者繼續嚴密觀察。
(3)如主管醫師不能排除新冠肺炎，及時向醫務科、感控科報告。醫務科立即組織院內新冠肺炎專家組會診。如需進行胸部影像學檢查，由醫務科聯系衡東縣人民醫院醫務科，在確保轉運安全的情況下，由我院救護車將患者送至衡東縣人民醫院做影像學檢查。
(4)若院內新冠肺炎專家組會診后仍懷疑為疑似新型冠狀病毒感染，醫務科立即上報縣新冠肺炎診療專家組，組織縣級會診。
(5)由縣級專家組會診后，如為新冠肺炎疑似患者，按照我縣新冠肺炎轉運方案轉運至衡東縣人民醫院。
3.2.2醫院管控措施。
(1)科室出現新冠肺炎疑似患者，科內不能排除時，科室及時報告新冠肺炎應急領導指揮組。
(2)院內應急領導指揮組接到報告后，立即啟動院內應急響應。
(3)封閉應急組立即對科室采取封閉式管理，暫停擇期手術，暫停辦理患者出入院，對其他在院患者實施單間隔離治療。
(4)按要求對可疑/疑似患者的密切接觸者(包括密切接觸的醫務人員、工勤人員、其他患者及家屬)進行單間隔離。
(5)科室其他未發生密切接觸的醫務人員負責其他患者的醫療救治服務，根據防護要求做好個人防護。
(6)如院內或縣級專家組會診排除后，恢復正常醫療秩序。如經新冠肺炎診療專家組會診后，確定為新冠肺炎疑似患者，立即報告縣衛生健康局、縣疾控中心。
(7)病例調查組協助縣疾控中心開展流行病學調查,對感染事件的基本情況和信息進行核實，并對疑似患者所涉及的所有密切接觸者進行病例追蹤調查。
h根據縣疾控中心流行病學調查結果，決定采取進一步的暫停醫療服務范圍及項目。
(8)對外協調組及時疏散健康人群，并做好溝通解釋工作，對外做好相應的公告及宣傳。
(9)后勤保障組負責隔離患者和工作人員的生活物資和醫療物資的保障。
(10)消毒隔離組嚴格按照《同濟中西醫結合醫院關于新冠肺炎疫情期間消毒技術方案》做好相關區域的消毒隔離工作，醫療廢物處理。
3.2.3需要轉運至定點醫院的患者在院內轉運路線。
(1)轉運人員應做好相應的防護措施。
(2)全院必須在做好人員疏散、清場后方可轉運。
(3)轉運時確保以最短路線到達應急電梯。
(4)患者必須經應急電梯直達底樓大門口轉運。
(5)轉運后做好相應的消殺工作。
3.3情景二院內病區發現新冠肺炎核酸檢測陽性患者。
(1)檢驗科在得到患者新冠肺炎核酸檢測陽性通知后立即報告醫務科、院感科。
(2)醫務科、院感科接到通知后立即上報院內新冠肺炎應急領導指揮組、上級行政部門、縣新冠肺炎專家組，立即啟動院內應急響應。
(3)封閉應急組立即對相應的科室采取封閉式管理，暫停擇期手術，暫停辦理患者出入院。
(4)對外協調組立即疏散健康人群，并做好溝通解釋工作，對外做好相應的公告及宣傳。
(5)封閉應急組立即人群疏散后立即對患者及陪伴、經治醫務人員實行單間隔離。
(6)病例調查組協助衡東縣疾控中心開展流行病學調查,對感染事件的基本情況和信息進行核實，并對疑似患者所涉及的所有密切接觸者進行病例追蹤調查。
(7)流行病學調查結束后，按我縣新冠肺炎轉運方案轉衡東縣人民醫院。
(8)消毒隔離組嚴格按照《同濟中西醫結合醫院關于新冠肺炎疫情期間消毒技術方案》做好相關區域的消毒隔離工作，醫療廢物處理。
3.4情景三門診就診時出現發熱患者。
因我院不具備單獨設置發熱門診的條件，故新冠肺炎疫情期間，暫時不收治發熱病人，門診遇到發熱患者時，建議患者自行轉診至衡東縣人民醫院就診。
3.5情景四患者就診時高度懷疑新冠肺炎。
3.5.1患者的處置。
(1)接診的醫務人員立即向科主任、護士長、醫務科、院感科匯報，同時對患者立即實行就地隔離。
(2)醫務科立即組織院內新冠肺炎專家組會診。如需進行胸部影像學檢查，由醫務科聯系衡東縣人民醫院醫務科，在確保轉運安全的情況下，由我院救護車將患者送至衡東縣人民醫院做影像學檢查。
(3)若院內新冠肺炎專家組會診后仍懷疑為疑似新型冠狀病毒感染，醫務科立即報院內新冠肺炎應急指揮組，并上報縣新冠肺炎診療專家組，組織縣級會診。
(4)由縣級專家組會診后，如為新冠肺炎疑似患者，按我縣新冠肺炎轉運方案轉衡東縣人民醫院。
3.5.1密切接觸患者的醫務人員的處置。
醫務人員在接診后發現患者為疑似新冠肺炎患者后，應在所在辦公室的位置就地隔離，若患者經縣新冠肺炎專家組會診排除疾病后方可恢復正常工作、生活。若患者經會診后確診為新冠肺炎陽性患者，密切接觸的醫務人員則按情景二的處置方法處置。
3.6情景五新冠肺炎疑似患者病情危重、不適宜轉運。
(1)各科室發現新冠肺炎疑似患者病情危重、不適宜轉運情況后，立即電話通知科主任、護士長、醫務科、院感科。
(2)醫務科、院感科接到電話后立即報告院內新冠肺炎應急指揮組，并上報縣新冠肺炎專家組、上級行政部門、縣疾控中心，患者為孕婦時還需報告縣產急辦，醫務科立即組織院內新冠肺炎專家組(時間允許的情況下請縣新冠肺炎專家組參加)進行會診，制定治療方案。
(3)院內新冠肺炎應急指揮組立即啟動應急響應。醫務科負責通知相應科室做好防護準備、物資準備、搶救準備?？倓湛?、辦公室做好封閉、疏散人群的準備。
(4)若患者經搶救治療/術后，由科主任/縣新冠肺炎專家組再次評估患者是否需要轉診，適宜轉診的患者按我縣新冠肺炎轉運方案轉衡東縣人民醫院。若暫時不適宜轉運，則患者在我院隔離病房隔離，待適宜轉運后轉縣人民醫院。
3.7情景六職工(含安保、保潔、餐飲人員)發現新冠肺炎核酸檢測陽性。
(1)醫務科、院感科接到職工新冠肺炎核酸檢測陽性的通知后，立即上報院內新冠肺炎應急指揮組、衡東縣疾控中心、上級行政部門。
(2)醫務科立即通知各科室立即停止接診或部分醫療行為，并通知在院職工就地隔離，在家職工居家隔離。
(3)全院職工配合衡東縣疾控中心、縣新冠肺炎應急指揮部的處置。
4.1組織保障。
醫院院長為醫院新冠肺炎防控第一責任人，科主任為科室的新冠肺炎防控第一責任人，第一責任必須堅持親自抓、負總責，堅持科學防控、精準施策、有效應對。各科室必須健全科室的防控工作責任制和管理制度，加強內部風險隱患排查和安全防范。職能部門必須開展常態化防控工作暗訪檢查，加強對重點科室、重點人群防控措施落實情況暗訪檢查，發現問題及時整改，彌補可能出現的各種漏洞。對因工作落實不到位、未按規定履行防控責任，造成疫情擴散蔓延的，將按照相關規定從嚴追責問責。
4.2應急物資準備。
由設備科牽頭，醫務科、院感科、護理部協助結合院內實際情況，合理儲備一定數量的醫用防護物資、以及急(搶)救藥品和治療呼吸道疾病的藥品，原則上實物儲備不得低于當地疫情防控最高峰值的30天用量。
疫情期間，我院必須服從上級部門的安排，積極配合調查，待上級部門提出終止相應響應的建議后我院的應急響應才可終止。
本預案由我院新冠肺炎應急指揮組制訂。根據疫情形勢變化和實施中發現的問題由新冠肺炎應急指揮組及時進行更新、修訂和補充。
根據隊伍的現狀，確定內部風險的防控重點和方向，確定培訓對象和內容，制定和落實好培訓計劃，積極引進商業銀行先進的經營理念、管理理念。改善員工的知識和專業結構，全面提高員工整體素質，使其逐步適應郵儲銀行的發展需要。最大限度降低風險，主要采取了以下幾方面措施：
1、加強領導。
2、堅持原則。
3、建立機制。
4、完善措施。
近年來，因商業銀行柜面風險所引發的案件層出不窮，涉案的金額也越來越大，極大的影響了銀行的信譽和業務的發展。
提高員工合規意識、完善相關規章制度，使柜員在辦理業務時有章可循、有章可依。首先應加強對員工合規經營意識和自我保護意識的教育，認真組織學習各項規章制度，堅決杜絕以習慣代替制度，以感情代替規章，以信任代替紀律的陋習，嚴格按照操作規程辦理業務，不斷強化員工風險防范意識，從思想、職業道德和行為習慣上培育良好的合規意識。讓員工樹立細節決定成敗，合規創造價值的理念。
其次，銀行柜面管理規章制度隨著柜面業務的調整和拓展經常做補充和修正，管理制度的頻繁波動使柜員難以領悟其宗旨，業務操作不當，規章執行力度不夠。在實際工作中，有些業務柜員不是很了解到底違不違規，到底怎樣做才算合規。有的為了保險起見，干脆拒絕辦理；有的柜員在斟酌之后，還是給客戶辦了。業務辦理和制度要求的不統一，造成了客戶的不滿，影響銀行的形象和聲譽。針對上述現象，建議有關部門科室每季或每月將下發的有關業務辦理要求、規章制度的郵件統一整理，對現有規章制度大幅度清理整合，使之更為科學合理，再下發，并組織員工學習。再次，關注員工的自身利益，尊重員工，發揮員工的“主體作用”。切實站在一線員工的立場上，考慮員工的各方面需求。銀行要拋開只講效益不要質量的做法，注重員工長遠人生規劃和發展，通過組織各項學習和競賽來提高員工的綜合素質和能力，提高員工識別柜面風險的意識和抵抗柜面風險的能力。
通過完善醫療質量管理制度，建立醫療質量監管長效機制，提高醫療質量管理水平，確保我院正常、嚴謹的醫療工作環境，保障醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療技術水平，管理水平的不斷提高和發展。
利用2年的時間，逐步推行全面醫療質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的醫療質量保障體系，使我院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
1、20xx年2月—12月：
成立我院醫療質量管理機構，配備專人負責醫療質量工作；建立健全我院醫療質量管理制度；初步探索建立醫療質量監管機制；完成單位全員醫療質量管理法律法規、制度及相關醫療規范的培訓工作。
2、20xx年1月—12月：
邀請縣衛生健康局及上級醫院專家到本院開展醫療質量管理指導；進一步優化完善醫療質量管理制度；各科室成立醫療質量監管小組；建立醫療質量監管長效機制；醫療質量管理工作初步達到法制化、制度化、標準化等。
1、成立醫療質量管理領導小組。我院設立醫療質量管理領導小組，由院長負責，以院長為組長，分管院長為副組長，其他成員為成員的領導小組。領導小組負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由相關負責人負責組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。
2、重點對十三項核心制度的執行進行監督檢查。
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的.醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。
2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。
3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。
4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。
5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。
6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
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