結算書支付申請書范文（20篇）

申請書的撰寫不僅要求文字通順、表達準確，還需要具備邏輯嚴密和說服性強的特點。如果你對申請書的寫作充滿困惑，不妨參考一下小編為大家整理的一些優秀申請書范文。

支付令申請書

申請人:xxx，男，漢族，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請人：xxx，中國建設銀行xx縣支行職工

請求貴院向被申請人發布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

申請人通過他人認識被申請人。20xx年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經營的生意需要資金周轉一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當天將450000元現金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規定“合法的借貸關系受法律保護”。

《最高人民法院關于人民法院審理借貸案件的'若干意見》第三條也明確規定：“對于借貸關系明確，債權人申請支付令的，人民法院應按照民事訴訟法關于督促程序的有關規定審查受理?！?/p>

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關司法解釋關于督促程序申請的規定。申請人特根據《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準為謝。

此呈

xx縣人民法院

申請人：

年 月 日

結算書支付申請書

一、結算編制內容：_________________工程的合同約定甲方所承包的全部工作內容的工程造價結算編制。

二、承包方式：_________________。

乙方按與甲方簽訂的施工合同完成工程的工程造價結算編制，采用按總價承包形式包干，總價款為，(大寫：_________________元整)。

三、結算費用的支付方式：_________________。

乙方編制完成的結算與建設單位(甲方)核對認定結算報告后，乙方向甲方提供全套結算書電子文件(e_____cel格式)并交付全套紙質資料。移交結算書時甲方應付清全部款項。

四、甲方責任：_________________。

1、按時準確地提供乙方完整的結算備查復印件資料：_________________合同及補充條款、竣工圖、材料價格核定單、工程設計變更單、工程簽證單。

2、原件在上報建設單位時自備查、交乙方整理裝訂完善，并負責所發生的資料費用。

3、按約定時間付給乙方費用報酬。

五、乙方責任：_________________。

1、必須保證編制結算的準確性，按時保質、保量完成甲方整個工程結算的編制、核對工作。

2、負責結算備查資料的收集裝訂。

3、保證在甲方與審計單位約定時間內進行認真核對工程量及工程計價完成審定報告。

六、其他：_________________。

乙方領到甲方支付的費用報酬，以出據收條為準；若甲方要求開正規發票，所繳的稅費由甲方負責支付。

七、本協議一式兩份、甲乙雙方各執壹份，簽字生效，具有同等法律效力，希共同遵守執行；雙方帳款結清后，本協議自然失效。

___年___月___日___年___月___日。

支付令申請書

申請人：______，女，_________公司文員，身份證___________________________，住______市______路______號，手機_________________________________，工作單位是______公司。

被申請人：______公司，單位地址______市______區______路______號，單位電話_________-________________________.

法定代表人：______（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共___個月，被申請人累計拖欠申請人工資____________元，有被申請人書寫的.工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經申請人______多次催要，______公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人______的工資。

申請人：______（親筆簽名）。

________年____月____日。

支付令申請書

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人： 職務：電話: 被申請人：住所：法定代表人 職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令

1、督促被申請人償還欠款 元。

2、督促被申請人支付利息 元。

3、督促被申請人支付違約金 元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項 元（大寫： 元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：

20xx年3月 日

結算書支付申請書

根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律、法規之規定，在平等、自愿、協商一致基礎上，就乙方委托甲方代理安排進出口貨運事宜相關費用的結算達成協議如下：

1．費用結算單：指甲方為結算需要，向乙方出具的，載明應付費用及支付期限的任何形式的`書面材料。

2．書面確認：指乙方及其分支機構或授權人員蓋章或簽字之任何形式的書面材料。

乙方委托甲方從事下述服務。

1．在簽發第三方的運輸單證的情況下，作為乙方的貨運代理人，為乙方向承運人或其代理人訂艙，排載，制作單證，依據乙方的具體指示（參照每票托運單），從事拖車、場裝報關、報檢等，并代繳有關費用。

2．在甲方簽發自己的運輸單證時，向實際承運人訂艙、向乙方簽發運輸單證，并根據乙方的指示（參照具體托運單）提取貨柜、拖車、場裝、報關、報檢、并代繳相關費用。

3．辦理進口貨物貨運業務（參照委托單證或相關單證）。

甲方選擇_________方式向乙方結算相關費用。

1．票結。

1．1乙方在委托甲方操作開始前，將空白支票或現金交給甲方，甲方必須出具收據。

1．2甲方在每票貨操作完畢后，從該支票或現金直接支取費用。

1．3乙方支票空頭或透支或預繳現金不足，應在甲方通知后立即補齊，并按逾期時間支付違約金。

1．4非因甲方原因產生之超出結算期限的未結費用，乙方應于甲方通知后立即支付，并按逾期時間支付違約金。

1．5甲方應于結算后立即出具發票給乙方。

2．1甲方于次月_________日之前提供前一個月的費用結算清單給乙方核對（乙方也可隨時向甲方索要）。

2．2乙方必須于_________日前對之進行核對，并以書面形式向甲方確認或異議，否則視為同意。

2．3乙方對甲方出具的費用結算清單全部或部分有異議的，應于_________日前，就確認或沒有異議的部分按時支付，不得拒付全部費用。

2．4對于乙方有異議的全部或部分費用，甲方應立即與乙方協商，并于乙方書面異議的一周內重新制作費用結算清單給乙方。該新費用結算清單的交接，適用本第2款，第2．2項的規定。

2．5對于上述應付費用，乙方若需要由本合同以外的第三人支付給甲方的，必須書面通知甲方，并對該應付款承擔連帶清償責任。

2．6甲方對乙方所付費用，應立即開具發票或收據給乙方。

2．7甲方在代墊金額較大的情況下，有權要求乙方先行支付代墊費用。定期結算期內代墊費用的最高限額為，超出限額乙方必須先行支付甲方代墊的費用。

2．8甲方保有應收費用的增補權。雙方在結算后，發現尚有部分應計算的費用未結算的，甲方有權予以增補，乙方應在下一結算期間結清。乙方保有多付不應付費用的追索權，多付金額經雙方確認后在下一個結算期抵扣。

1．乙方同意，在其未能依本協議第二條，第三條規定支付甲方有關費用時，甲方有權留置其所占有的乙方本協議項下的標的貨物。

2．乙方應于不少于兩個月的期限內履行支付義務。該期限從甲方采取留置措施時開始計算。乙方逾期不履行的，甲方得以將留置物拍賣，變賣或與乙方協議折價，以其價款優先償付甲方費用。留置物折價，拍賣，變賣后，其價款仍不足以償付的，不足部分由甲方清償。

3．乙方同意，在乙方結清相關費用后，甲方方將報關單證或退稅核銷單或提單等交給乙方，由此造成的任何損失乙方承擔。

1．乙方未依本協議向甲方支付費用，或支付費用不完整的，乙方必須從支付期滿日起，按應付款向甲方每日支付違約金。

2．乙方無正當理由_________天不履行某一個月的全部費用或所欠費用超過全部應付費用的時，甲方可以解除協議并按上款要求違約金。

3．甲乙雙方違反本協議造成對方損失的，按違約時的實際損失賠償對方。

1．本協議不盡之處，由雙方協商解決或作補充商議。

2．雙方協商不成的，一方可以向人民法院起訴。

1．雙方可以通過協議方式變更或解除本協議，但必須提前30天書面通知對方，并經對方書面同意。

2．除第六條第2款的情形外，任何一方依上款方式單方解除本協議，必須支付給對方人民幣_________元違約金。

1．本協議期限從_________至_________止。

2．本協議期滿，雙方無異議的，自動延續壹年。

3．本協議一式兩份，效力相同，雙方各持一份，自簽訂日起生效。

甲方（蓋章）：_________。

乙方（蓋章）：_________。

代表（簽字）：_________。

代表（簽字）：_________。

20xx年xx月xx日。

20xx年xx月xx日。

支付令申請書

申請人：________，女，________公司文員，身份證____________，住________市____路____號，手機____________，工作單位是________公司。

被申請人：________公司，單位地址____市____區____路____號，單位電話________________。

法定代表人：________（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經申請人________多次催要，____公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張xx的.工資。

此致

____市人民法院。

申請人：________（親筆簽名）。

________年____月____日。

支付令申請書

申請人：______________市_______________縣_______________食品廠。

被申請人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司經理。住_______________市_______________區_______________鎮。

請求事項：

向被申請人發布支付令，督促被申請人返還購油款______萬元。

事實與理由：

___________年___________月___________日，申請人委托被申請人購買食用油，并交給被申請人一張金額為5萬元的轉賬支票。后因被申請人提供的`食用油與雙方原先商定的質量不符，申請人沒有提貨，___________年___________月___________日，申請人與被申請人達成歸還購油款協議，雙方約定：_________________被申請人應于___________年___________月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協議還款。

根據以上事實及《中華人民共和國民事訴訟法）第189條的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付申請人購油款5萬元整。

此致

_______________市_______________區人民法院。

附：_________________雙方商定歸還購油款協議書1份。

申請人：_________________。

_________年___月___日。

支付令申請書

1、督促被申請人償還欠款______元。

2、督促被申請人支付利息______元。

3、督促被申請人支付違約金______元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的.規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項________元（大寫：______元整），望予以批準為謝。

申請人：________。

_____年_____月_____日。

支付申請書

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人：職務：電話：被申請人：住所：法定代表人職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令。

1、督促被申請人償還欠款xx元。

2、督促被申請人支付利息xx元。

3、督促被申請人支付違約金xx元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區人民法院。

申請人：

20xx年3月x日。

支付申請書

1．文書的含義及作用。

支付令申請書是指以給付金錢或有價證券為標的的債權人，向人民法院提交的，請求法院依法定程序發出支付令，督促債務人限期償還債務的法律文書。支付令申請書是引起督促程序發生的前提，也是債權人在債務人逾期不履行債務的情況下，請求國家司法權力予以救濟和干涉的書面意思表示。

在商品經濟社會中，債權債務關系是經常而廣泛存在的一種民事權利義務關系?；诟鞣N主客觀原因，債務人逾期不履行債務，而使債權人的權利無法實現的情況是經常發生的，為維護正常、公平的交易秩序，需要國家司法權力的調整和救濟。對于債權債務關系存在爭議的，當事人可以通過起訴，適用普通審判程序予以解決；而對于債權債務關系清楚，當事人之間沒有爭議，只是債務人不履行到期債務的，債權人可以向人民法院提出支付令申請，通過督促程序予以解決。督促程序是指對于給付金錢或者有價證券為標的的請求，人民法院根據債權人的申請，不經審判程序，直接向債務人發出附有條件的支付令，如果債務人在法定期間內不提出書面異議，也不履行義務，則賦予支付令強制執行效力的訴訟程序。此程序中的支付令是人民法院根據債權人的申請，向債務人發出的催促其限期清償債務的訴訟文書。督促程序是一種以迅速解決糾紛為目的的略式訴訟程序，人民法院啟動督促程序，必須以特定類型之債的債權人提交支付令申請書為前提。債權人提交符合法定條件的支付令申請書，即可引發人民法院的督促程序，催促債務人盡快清償，省去了答辯、調查、開庭、上訴、二審等環節，能夠有效減輕實際生活中的訟累，節省訴訟資源，適應了市場經濟條件下經濟流轉迅速的機制。同時，由于程序簡捷，使債權人取得執行名義，催償債務迅速、及時，為債權人獲得有效清償提供了法律手段，使債權債務關系很快在法律上得以確認，維護債權人的合法權益。

(6)申請人必須向債務人住所地的基層人民法院提交申請書。債務人是公民的，應向其戶籍所在地或經常居住地基層人民法院提交；債務人是法人或其他組織的，則應向其主要營業地或主要辦事機構所在地基層人民法院提交。

2．文書制作要點。

首部：

(2)申請人和被申請人的基本情況：申請人和被申請人是公民，寫清身份基本事項；如果是法人或其他組織的，則應寫明其全稱、地址，法定代表人姓名、職務。

正文：

由請求事項、事實與理由組成，這部分是申請書的核心內容。

(1)請求事項：明確提出申請人民法院向債務人發出支付令的請求，并寫清要求債務人支付的金錢或有價證券的金額。

(2)事實與理由：主要闡明申請人請求人民法院發出支付令的事實理由和法律根據。首先應闡明申請人和被申請人之間債權債務關系發生的具體情況，然后說明債務履行期限已到，而債務人還沒有履行或完全履行債務的情況，并說明雙方之間沒有其他債務關系，對被申請要求給付的債務沒有爭議，被申請人可以收到支付令，以表明申請人的申請完全符合法律關于督促程序的規定。最后，根據所陳述事實和理由，請求人民法院依法定程序向被申請人發出支付令，以催促其限期償還債務。

尾部：

(1)致送人民法院名稱。

(2)申請人簽名。申請人如果是法人或其他組織，則不僅需要寫明單位名稱，加蓋公章，而且還應有法定代表人簽名。

(3)申請日期。

(4)附項：應附上有關債權憑證及其他可以支持申請的證據材料。

制作申付令申請書時，應注意：(1)申請人與被申請人間債權債務關系的發生經過應闡述清楚詳細，使人民法院依據申請書即可了解案件基本情況；(2)事實與理由的陳述纓圈紋法律關于申請支付令的條件展開，并逐一陳述清楚，有相關證據證明的，應列出證據材料。人民法院是否受理申請人的申請書，是以申請書中所陳述的事實與理由為主要依據進行審查的，因此申請書中的事實與理由一定要闡述清楚，必須符合法律規定的申請條件。

(二)格式。

申請人：

請求事項：寫明請求給付金錢或有價證券的數量。

事實與理由：寫明債權債務關系發生的事實，并說明雙方沒有其他債務糾紛。

此致

__________人民法院申請人：

附：1．債權文書______件；

2．證據材料______件。

支付申請書

廣東xx集團有限公司：

我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#～4#生化池及二沉池基坑開挖、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、綜合樓、脫水車間、污泥泵房、貯泥池管樁的施工；粗格柵及進水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作（已完工程形象進度為8.05%），并已經工程監理機構審核確認。根據合同約定，現申請支付本期工程款，金額為人民幣（大寫）叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整（小寫：38493137.00元）請予以審查并撥付。詳細情況見以下附件：

1、項目監理機構工程款支付證書

2、工程計量進度表

3、工程量計算書

4、工程量清單

承建單位（章）__市____市政建設有限公司

日期：20xx年3月25日

支付令申請書

申請人：xx；女；經濟師；身份證：xx；住xx市清江路680號；手機1499493344、工作單位是xx公司。

被申請人：xx公司；單位地址xx市清江路518號；單位電話149949。

法定代表人：陳xx（主要負責人）、男、總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3個月，被申請人累計拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的`工資欠條為證。被申請人承諾于20xx年10月16日前給付，但是經申請人xx多次催要，xx公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張xx的工資。

此致

敬禮！

20xx年11月25日。

支付申請書

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號，單位電話___-________.

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

此致

__市人民法院

申請人：張__（親筆簽名）

x年x月x日

支付申請書

工程名稱：

編號：

致：(監理單位)。

我方本期完成了工作,工程量為萬元，按施工合同的規定,應扣除萬元，本期申請支付該項工程款共(大寫)萬元(小寫：)?，F報上工程付款申請表及附件，請予以審查并開具工程款支付證書。

附件：

1、工程計量報審表。

2、計算方法：

承包單位項目經理部(章)：

項目經理：

日期：

項目監理機構簽收人姓名及時間：

支付令申請書

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人：職務：電話:被申請人：住所：法定代表人職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令。

1、督促被申請人償還欠款元。

2、督促被申請人支付利息元。

3、督促被申請人支付違約金元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

20xx年3月日。

支付令申請書

住所地:。

法定代表人:。

職務:。

住所地:。

法定代表人:職務:。

請求強制執行x人民法院()x字第號支付令。

事實與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案，業經貴院于x年xx月xx日作出()x字第號支付令，責令被申請人，并承擔訴訟費用等x元?，F被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議，該支付令已經發生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務。為維護申請人合法權益，特依據《民事訴訟法》之規定，申請貴院給予強制執行為感。

此呈。

x人民法院。

x年xx月xx日。

支付令申請書

申請人:張，女，x公司文員，身份證，住××市路號，手機，工作單位是xx公司。

被申請人:xx公司，單位地址xx市xx區路號，單位電話-。

法定代表人:陳(主要負責人)，男，總經理。

請求事項:請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資x元。

事實與理由:申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資x元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張多次催要，xx公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張工資。

此致

xx市人民法院。

申請人:張(親筆簽名)。

x年x月x日。

附證據:1.工資欠條復印件1張;。

2.申請人張身份證復印件1張。

存檔:(申請人留存)。

支付申請書

尊敬的xx公司：

我于x年xx月xx日以付款方式購買了貴司開發建設的項目號號住宅層單元號房，首付款元，貸款金額萬元，貴我雙方就此簽訂了《商品房買賣合同》。按照合同的相關約定，我已于x年xx月xx日支付貴司房屋價款萬元，大寫。剩余房款按照合同約定應于x年xx月xx日劃付到貴司賬戶/辦理銀行貸款批貸放款至貴司賬戶，但由于我個人原因不能按合同約定支付首筆/尾款購房款，特向貴司提出延期支付房款的'申請，并承諾該筆購房款最晚不遲于x年xx月xx日之前全額支付至貴司賬戶，否則愿意按照合同約定承擔逾期付款的違約責任，且貴司可依據合同行使單方解除權。

特此申請，并鄭重做出承諾，懇請貴司準允。

本人：

日期：x年xx月xx日

支付令申請書

申請人:xxx，男，漢族，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請人：xxx，中國建設銀行xx縣支行職工。

請求事項：

請求貴院向被申請人發布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

事實與理由：

申請人通過他人認識被申請人。20xx年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經營的生意需要資金周轉一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當天將450000元現金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規定“合法的借貸關系受法律保護”。

《最高人民法院關于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規定：“對于借貸關系明確，債權人申請支付令的，人民法院應按照民事訴訟法關于督促程序的有關規定審查受理?！?/p>

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關司法解釋關于督促程序申請的規定。申請人特根據《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準為謝。

此呈。

xx縣人民法院。

申請人：

文檔為doc格式。

。

支付申請書

致銀行支行：

根據我方與貴行簽署的編號為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內第次支付。

提款金額總計為：（幣種）；（大寫）；（小寫）。

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實、準確、完整、有效。

4、截至本申請發出之日，我方的`生產經營和財務信用狀況未發生重大不利變化。

5、截至本申請發出之日，我方確認不存在任何借款合同項下或與借款合同有關的違約或預期違約事件，我方進一步確認，在支付日也不會發生或存續任何違約事件。

6、委托貴方支付時，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

申請人（蓋章）xxx。

有權簽字人：xxx。

x年xx月xx日。