<menuitem id="an1j4"></menuitem> 質量月的目標是通過各項質量活動，推動企業全員質量參與，不斷改進和提升質量。下面是一些質量月活動中常見的問題和解決方法，希望可以給大家提供一些幫助。
根據《醫療機構病歷管理規定》（2013年版）及《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定，特制定本院住院病歷復印管理制度：
一、住院病歷復印時間：根據我院工作實際及相關規定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院7天后。
二、住院病歷復印唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復?。◤陀r間：本院正常辦公時間）。
三、本院病案室工作人員受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：
1、（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
（三）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門、病案室工作人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核及做好登記工作，必要時請示醫務科。
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。
（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時請示醫務科：
（2）經辦人本人有效身份證明；
（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
四：按照規定末完成的病歷復制按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。
六、病歷復印的內容：
醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫師應簽全名。
二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
三、門診病歷的書寫要求。
（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。
（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（5）被邀請的會診醫師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
四、住院病歷的書寫要求。
殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。
（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
（3）病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。
（4）再次入院者應寫再次入院病歷。
（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。
（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。
（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。
（9）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。
（13）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫務科派入參加。
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。
三、患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。
四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。
五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病例討論。
一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。
二、經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。
三、參加人員發言記錄（如實記錄）。
四、主持人對討論病例的總結。
五、記錄醫師簽名。
每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。
運行病歷檢查標準。
一、運行病歷的檢查內容。
除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。
二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規定時間內完成入院記錄；
（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；
（4）未在規定時間內完成手術記錄；
（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；
（7）有明顯涂改。
（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
三、入院記錄20分。
要求：入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。包括主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。
扣分標準：
未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）-10分。
未按規定書寫再次或多次入院記錄-1分。
患者一般項目填寫不全-0.2/項。
缺主訴-3分。
主訴描述有明顯缺陷-1分。
缺現病史-5分。
主訴與現病史明顯不符-2分。
缺既往史-2分。
缺個人史-2分。
缺月經婚育史-2分。
缺家族史-2分。
缺體格檢查-5分。
表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項。
需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-3分。
缺輔助檢查（無標題或內容）-2分。
缺入院診斷-3分。
缺住院醫師簽名-3分。
四、病程記錄40分要求：
（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。
（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。
（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫師查房記錄?？鄯謽藴剩?/p>
首次查房記錄有缺陷-1分/處。
危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄-10分。
五、輔助檢查5分。
要求：病人住院超過48小時要有常規化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果?？鄯謽藴剩?/p>
六、有創檢查（治療）、手術同意書10分要求：有創檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認的有創檢查（治療）、手術同意書?？鄯謽藴剩?/p>
缺有創檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分。
缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分。
輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分。
七、病歷書寫基本要求25分。
要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有?？鄯謽藴剩?/p>
一、住院病歷終末質量評價每周進行1次。
二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。
三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫本規范》及相關評分標準中規定進行。
四、首頁簽字是醫院病歷質量控制的一個重要環節，體現了科室對病歷的質量管理，是三級醫師負責制的具體表現，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執行方式為在規定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數占該科室總出院人數應簽字總數的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。
五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。
是指藥品管理使用過程中，因藥品質量問題導致危及人體健康的責任事故。質量事故按其性質和后果的嚴重程度分為：重大事故和一般事故。
1、違規購進使用假劣藥品，造成嚴重后果。
2、未嚴格執行質量驗收制度，造成不合格藥品如柜（架）。
3、使用藥品出現差錯或其他質量問題，并嚴重威脅人身安全或已造成醫療事故的。
1、違反進貨程序購進藥品，但未造成嚴重后果的。
2、保管、養護不當，致使藥品質量發生變化的。
1、發生重大質量事故，造成嚴重后果，應在12小時內上報區食品藥品監督管理局等相關部門。
2、應認真查清事故原因，并在7日內向區食品藥品監督管理局等有關部門書面匯報。
3、一般質量事故應認真查清事故原因，及時處理。
一、本制度根據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》、《藥品經營質量管理規范實施細則》等有關規定制定。
二、本醫院按照藥品監督管理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。
三、本醫院設藥品質量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫院所經營藥品的質量負領導責任。
四、質量負責人負責起草和制定本醫院的藥品各項質量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。
五、質量負責人負責制定繼續教育培訓計劃,并具體落實從事藥品質量管理、驗收、養護、保管、營業等工作人員的藥學專業培訓教育工作。
六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。
七、建立于經營規模相適應的營業場所和藥品倉庫,保持環境整潔,無污染物。
八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業進貨,票據齊備,并按規定建立購進記錄。對首營企業和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。
九、店堂內陳列藥品的質量和包裝符合規定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。
十、定期檢查陳列于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。
十一、嚴格遵守有關法律法規和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內提供咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。
藥品質量管理具體規定和要求另行制定。
1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：
1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。
1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。
1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
3.4重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。
6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
1、醫療質量控制信息主要包括醫療質量控制、質量規定的`執行情況，醫療技術與?？萍夹g、科研教學、醫療的檢查情況，經濟效益、社會效益、病人滿意度等。
2、科負責收集、統計各項醫療數據，每月提供院領導并向相關科室反饋。
3、科室質量控制小組應每天對本科室進行醫療質量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫療質量控制信息。
4、各職能部門每月均要按醫療質量標準，逐項進行檢查，記錄執行情況，匯總到醫務科，將醫療質量控制信息整理、護理部負責護理質量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。
5、財務科每月將醫療質量控制信息匯總成冊，提供院領導決策，每季度向相關科室反饋本科室的醫療治療質量控制成本。
6、糾風辦負責收集醫療質量信息，每季度向全院反饋。
（一）負責對質管人員和全院職工進行質量意識教育，并選派管理人員參加醫院管理學習班，以提高質量管理能力與水平，增強服務意識，形成人人講質量，事事講質量，時時講安全的氛圍。
（二）每季召開一次質量管理委員會會議，分析醫療服務質量和醫療安全形勢，對存的問題和醫療缺陷商討對策，并提出整改措施。
（三）督促落實衛技人員的“三基”培訓、規范化培訓和繼續教育計劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養，特別是學科帶頭人的培養，造就?？萍夹g人才。
（四）督促質量管理人員根據質量保證方案開展質量管理活動，每月對醫療制度、醫療質量和服務質量進行檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優評先和職稱晉升掛鉤。
（五）督促有關職能科室定期召開社會監督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫療質量和服務質量的意見，及時反饋，提高整改效率。
（六）加強基礎質量建設和環節質量控制，在提高醫療質量的`同時努力降低醫療成本，為病人提供安全、優質、高效、便捷、低耗的醫療服務。
一、建立藥品質量管理小組，由分管院長為組長，成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。
二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規，并落實執行。
三、制定藥品質量管理職責，加強對藥品的供應、調配、制劑生產等環節的.管理。
1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責，以藥檢室為核心，分設質量員，每季度進行抽查(不少于5個批次)，每季度報表，定期會議總結，及時發現問題，避免質量事故。
3、藥品入庫驗收:逐條登記，查驗藥檢報告，自制制劑藥房領入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字，藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查，發現質量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責，加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。
二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規,并落實執行。
三、制定藥品質量管理職責,加強對藥品的供應、調配、制劑生產等環節的管理。
1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發現問題,避免質量事故(見附件1)。
3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
附件:。
2、病區備用藥品管理規范。
1、科室配備電腦及上網條件，在完成每例血透治療后3日內，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統”按要求行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯系電話等。
2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫囑、臨時醫囑、化驗黏貼單、談話簽字單。
3、血透醫生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內必須書寫首次透析病程記錄，以后根據病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫囑要體現出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。
4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數、不良反應、透析時用藥情況等。
5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。
6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進行相應整改。
一、門(急)診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、（病歷借閱）因病案不僅是醫教科研的寶貴資料，又是醫療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環節，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質量地提供給每一位所需人員，為此現將合理的病案借閱制度總結體會如下：
1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及機化管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機，進行雙重管理。
2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復?。ㄔ卺t務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近-親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近-親屬的，應當提供病員死亡證明及其近-親屬的有效身份證明及近-親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近-親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近-親屬及其代理人的有效身份證明、近-親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的'，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
根據醫院有關文件精神和醫療機構管理條例的規定，為了加強醫院門診管理，進一步提高門診工作的服務質量，樹立良好的醫院服務形象，對門診科室的管理暫作如下規定。
1、嚴格執行醫院勞動紀律，按時上、下班，凡遲到、早退者，每次罰款50元。
2、堅守工作崗位（包括中午班、夜班），不準脫崗、串崗，不準帶家屬或孩子值班，不準在診療過程中接打私人電話，不準在診療室內吸煙、吃零食、上網玩游戲等，做與工作無關的事，凡有以上行為者，發現一次，罰款50元。
3、隨時保持診室衛生，診斷桌上不準擺放與工作無關的物品，微機、大型設備管理責任到人，每月衛生檢查，獎罰兌現。
4、醫護人員實行“人性化”服務，態度和藹，耐心回答病人的詢問，導醫分診要準確，凡接到病人投訴或診療過程中態度蠻橫，語言生硬，訓斥病人而引發的爭吵糾紛，不論何種情況，扣發當事人獎金50-300元，取消當年評優資格。
5、醫務人員因缺乏責任心而導致的醫療差錯，引起病人不滿和投訴的，扣發當月獎金，全院通報批評，取消當年評優資格。
6、門診醫生不準跨科室看病，醫生開具診斷證明要真實、簽名清晰，開具診斷證明者需具備中級或中級以上專業資格，病休假一般不超過兩周，否則不予蓋章。開具假證明者一經查實，嚴肅處理直至待崗。
7、因對水、電管理不嚴，下班后科室出現長明燈或長流水現象的，發現一次，扣科室獎金50元。
8、對不服從領導，消極怠工，撥弄是非，犯自由主義，影響正常工作秩序，經科主任談話仍不改者，科主任有權將其上交醫院待崗。
9、科室各項規章制度及操作規程健全，每月兩次業務學習需有記錄，各種門診登記項目齊全，保存完整。
10、導醫分診人員提前到工作崗位，分診人員按掛號順序和專業分診，對危、重病人要及時通知醫生接診，切實維持好秩序，指導病人就醫。
11、醫護人員不得利用工作之便以任何方式收取病人現金，一經查實，全院通報批評，除如數退還所得金額外，另加倍罰款。
12、上述規定中有遺漏的，按醫院有關規定執行。
13、以上規定，采取定期和不定期相結合的方式檢查，檢查結果直接報醫院相關職能科室處理。
（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：
2．對全院病歷質量進行全程監控；
（二）各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：
2．對本科室病歷質量進行全程監控。
3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規范。
（一）嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）的有關要求。
（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。
（三）打印病歷應符合衛生部《病歷書寫規范》（最新版）的相關要求。
（四）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。
（五）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[2010]24號）文件的相關要求。
執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）中的住院病歷質量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程。
（一）基礎教育質量控制。
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、轉科醫師講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。
3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。
（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）科主任或高年資主治醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字后按照規定時間歸檔保存。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。
5．醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制。
避免各種醫療糾紛的發生。
2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報醫教科。
3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
1．嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。
2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。
4.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。
5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
為加強對門診樓的規范化管理，確保門診樓的安全與正常運轉，制定本規定。
一、行政事務部負責安排門診樓的安全保衛工作，后勤負責門診樓的保潔工作。
二、工作時間以外，本院職工、實習生、臨時工憑證件出入門診樓，住院及陪護人員持陪護證出入，行政事務部做好出入登記管理。
三、病房工作人員（包括本院職工、實習生）憑病房值班卡進入病房工作，其他人員未經邀請，謝絕進入病房。
四、保衛人員負責定時開關樓門（早上7:30開，晚11:00關），除夜間值班人員外非住院及陪護人員須于晚11:00前離開門診樓，由安全員及時進行督促檢查。
五、本院職工、實習生、臨時工不準在病房內洗澡、留宿，安全員協助病房負責人進行監督檢查。
六、門診樓各科室工作人員每天下班前檢查水、電、空調使用情況，因未關閉水、電、空調、門窗出現嚴重后果的，由科室工作人員承擔責任。安全員負責檢查各樓層的水、電、空調及窗戶關閉情況，并作好記錄。
七、本規定自發布之日起執行，解釋權歸醫院行政事務部。
建立藥品召回制度，規范藥品召回行為，保障藥品使用者的合法利益，減少醫療事故和糾紛，提高藥事服務質量。
指當發生、發現或高度懷疑藥品質量問題、事件，或由于發生、發現高度懷疑工作質量的問題、事件可能導致影響藥品質量時，應按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。
1、調劑、發放錯誤。
2、有證據證實，或高度懷疑藥品被污染。
3、分裝不合格或分裝差錯。
4、在驗收、保管、養護、發放、使用過程中發現的不合格藥品。
5、藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。
6、藥品監督管理部門公告的質量不合格藥品。
7、藥品監督管理部門公告的假藥、劣藥。
8、藥品監督管理部門要求召回的藥品。
9、臨床發現有嚴重不良反應的藥品按有關規定應召回的。
10、已超過有效期的'藥品。
11、生產商、供應商要求召回的藥品。
1、一級召回：24小時內召回醫院內所有應召回的藥品，查找處方、病歷，盡可能找到用藥患者（家屬），通知其停止服藥，請求其協助送回或取回應召回的藥品。
2、二級召回：一周內召回醫院內所有應召回的藥品，有患者（家屬）要求退回藥品且符合規定時，收回藥品。
3、當繼續使用被召回藥品將對治療或患者的健康造成不良影響時，應采用一級召回的方式。當使用被召回藥品不會對治療或患者的健康造成不良影響時，應采用二級召回的方式。
4、當需召回的情形發生時，由藥品質量監督小組決定召回藥品的名稱、規格、生產廠家、召回范圍、召回級別、藥品替換、主要執行人員等。
5、質量監督小組成員負責藥品召回工作的組織、協調、檢查和監督。布置實施召回方案，監督各部門執行，決定或請示決定緊急事項的處理，保持與醫療部門、藥品行政監督管理部門、藥品質量檢驗部門、生產商、供應商的聯系，調查導致召回的原因。
6、各部門負責接收退回的藥品，統一、專人妥善保管，填寫《藥品退回登記本》。召回結束后，匯總為《藥品召回登記表》，報藥品質量監督小組。需向庫房退回領入藥品的，按《退藥管理制度》的規定辦理?！端幤氛倩氐怯洷怼返怯涰椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規格、生產批號、有效期、生產商、召回原因、替換藥品和數量。
7、庫房負責接收各藥房撤架和患者（家屬）退回的藥品，按《退藥管理制度》的規定辦理手續并記錄，統一、專人妥善保管。召回結束后，匯總為《藥品召回記錄》，報藥品質量監督小組?！端幤氛倩赜涗洝讽椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規格、生產批號、有效期、生產商、召回原因、替換藥品和數量、退回部門和數量、退回總量。
8、從患者（家屬）處召回的藥品按退、換藥處理。
9、藥品質量監督小組對情況進行分析、總結，編制《藥品召回報告》，報藥事管理與藥物治療學委員會。
10、由藥事管理與藥物治療學委員會將結果通知各有關部門。
11、已發布的信息需要撤銷、更改、補充的，應按相關信息的發布程序進行。
（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：
（二）各科室病歷質量監控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫師任質控醫師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。主要職責：
1、對本科室病歷質量進行全程監控。
2、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規范。
嚴格執行國家衛計委和廣東省病歷書寫與管理規范的有關要求。
執行廣東省病歷書寫與管理規范中的住院病歷質量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程。
（一）基礎教育質量控制。
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由主管醫師對新入科工作的各級醫生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。
（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控人員負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規范書寫病歷。（2）主治醫師（二線醫師）負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）科主任負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控人員的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制。
1、醫院病案質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。
2、各科室病歷質量監控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3、病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量。
1．嚴格執行廣東省病歷書寫與管理規范有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．醫院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責出院護理病歷終末質量考核工作。
4．醫院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
5．各科室“護理病案質控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫生。
7．“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫療、護理病歷獎懲辦法。
（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，予以表彰。
（二）出現乙級病歷一份，扣質控責任醫師（一、二線醫生）或質控責任護士各壹佰元。
（三）出現丙級病歷一份，各責任人取消當月質控獎金。
（四）病例歸檔期限為出院后10天內。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。
（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量。
（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師扣罰考核工資一個月。
（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。
（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。
（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。
（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《山東省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷。實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責，加強本科室病歷質量管理。
護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《山東省住院病歷質量檢查評分標準》，病歷量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在院內通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為個人獎懲依據。
17：00地點：三樓婦產科護士長辦公室主持人：**參加人員：內容：
護理病歷存在的問題：
（一）、體溫單。
1、無皮試記錄。
2、婦科優勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。
3、大便次數不真實，口服灌腸后的大便次數記錄不規范。
4、新生兒的大便次數未統計在體溫單中。
5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單。
1、存在漏項的情況。
2、書寫記錄時未頂格。
3、婦科優勢病種的舌脈象與醫生病歷不一致。
4、跌倒風險評估評分表評分不準確。
（三）患者交接記錄單。
1、存在漏項的情況。
2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。
（四）待產記錄單。
1、待產孕婦入院后無待產記錄填寫。
2、中夜班無待產記錄。
3、交接班無記錄。
4、孕婦入手術無手術室交接記錄。
5、待產記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。
6、宮口開大3cm未填寫產程經過記錄，主要體現在入院時宮口開大3cm而助產士未到院的情況。
（五）產程經過。
1、生命體征未定時監測。
2、第一次記錄羊水情況后，至生產結束無羊水情況記錄。
3、產程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。
4、活躍期和第二產程觀察記錄頻次不正確。
（六）新生兒記錄單。
（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。
（七）護理記錄單。
1、患者護理記錄單1）惡露觀察不準確。
2）引產記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。
2、新生兒護理記錄單。
1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。
（八）辯證施護記錄單。
1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。
2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而是每個病種給予1個辯證施護。
（九）病歷順序有誤。
1、第四產程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。
2、在院病歷順序有誤。
二、整改措施：
（一）、組織學習《中醫護理文書書寫規范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。
（二）、組織學習《重慶市產科病歷書寫規范》。
（三）、根據我科護理病歷存在的具體情況進行改進：
1、轉抄皮試醫囑時時間空項，由執行者執行后填寫執行時間和皮試結果，在體溫單中記錄。
2、新生兒大便次數由助產士17：00統計｛統計時間為：前一天17：00后（不包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。
3、患者及孕產婦的大便次數統計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天15：00（包括15：00）。
4、新入院病人體溫監測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續測量2天，2天后每天1次。
5、發熱病人：體溫37.5~37.9℃每天測3次，正常后連測3天改為常規體溫監測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規體溫監測；38.5℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規體溫監測。如果是一級護理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數一致。
6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。
7、待產護理記錄單中由當班護士及時規范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。
8、產科病歷嚴格按照產程管理及規范書寫。
8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證施護動態記錄。
9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行整理，護理病歷滿頁及時打??；出院病歷順序整理由辦公班負責。
1.病歷書寫應執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》和《紹興市病歷書寫規則》的相關規定。
2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。
1.病歷質量主要由經管醫師負責；轉科的病歷質量實行分段負責。
2.上級醫師對下級醫師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區工作的科主任簽名。
3.科內質控醫師和質控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經常督促、檢查病歷質量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。
4.質量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質量管理情況。質量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。
5.病案室負責對歸檔病歷質量進行初步檢查，及時督促有關醫師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質量管理處報告病例質量情況，不斷促進病歷書寫質量的提高。
6.質量管理處、護理部應按月對病歷質量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。
7.醫院對病歷質量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質量檢查、查房及其他醫療質量檢查活動中發現的病例質量缺陷，按有關規定處理。
1.嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》。2.凡在醫院就診的病人，統一由醫院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。
3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫院統一保管，醫保病人的門診病歷若醫保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管?；颊叩幕瀱?、醫學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區時，應由病區指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫院。
5.出院后由患者所在病區負責將住院病歷及時上交病案室統一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統計人員做好有關統計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內容的保密工作，定期向醫務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。
7.病區和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。
1.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫院醫務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經病案室負責人同意后方可借閱。不符合規定或未經病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。
2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經科教處審核，醫務處審批同意后，方可辦理續借手續，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規定時間歸還，中途不得轉借他人，不得泄露患者隱私。
4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發現問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續借手續的，按醫院有關規定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。
1.醫務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。
2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及出示執行公務人員的有效身份證明后由醫務處予以協助。
3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
4.發生醫療事故爭議時，若醫患雙方認為必要，可由醫務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫務處保管。封存的病歷可以是復印件。
（1）為加快醫院信息化建設，提升醫院的管理運作水平，提高醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現病歷質量的網上監控和疑難復雜病例的網上遠程會診，方便病例的檢索，診療數量、質量的統計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫院管理工作，醫院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執行《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規則》等國家、地方相關法律、法規和規章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。
（3）信息處、醫務處、護理部和質量管理處依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫務處、護理部和質量管理處，修改程序或增減功能。
（4）使用計算機制作病例的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經科主任、護士長審核，報醫務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作。醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經醫務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經查實按醫院有關規定進行處理。
（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫務人員，按照電子病歷的規定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；協助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫師輸入。
（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依法制作紙質病歷，并按規定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質病歷，應充分體現病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。
（3）經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。
（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。
（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫療工作需要，經審批后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。
（4）因遠程會診或醫療事故鑒定的需要，經批準后可將當事患者病歷的部分或整體內容，通過拷貝或刻錄后向有關醫療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫務處在醫院病案室查詢紙質病歷。
（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。
。
建立良好的門診環境，配備高素質的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：
門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。
為了方便病人就醫，簡化就診手續，便于門診醫師繼續或連續觀察病情，可采用簽發預約券法，注明下次復診時間。凡門診醫師因故不能到位時應指定專人接替。出院病人需隨訪觀察者由?？崎T診醫師或病區醫師預約門診。上述預約門診是一種計劃醫療制度，是醫院行為的預約制度。此外，病人為了合理安排時間，不論是否初復診也可到醫院或電話聯系指定?？漆t師或提出?？漆t師資格要求的事先確定門診時間的預約制度?，F在在歐美國家的門診病人中已有三分之二左右屬預約門診。隨著醫院改革的深化和人們觀念的轉變，醫院要高度重視預約診療制度的建立和健全。
三、診前準備制度。
門診部要抓好開診前的一切準備工作，包括醫護人員準時到崗，護理人員提前作好各種物質準備（有的科室還要準備好消毒器械設備），各種單據的規范存放，診室的清潔衛生工作等，保證按時開診。
四、檢診制度。
國外醫院普遍重視檢診工作，并設有中心預診處，由助理醫師或經驗豐富的老護士負責此項工作。我國也應高度重視這樣工作，對初診病人進行預診分診，較準確地進入相應?？票苊鈷戾e號要轉科轉診的麻煩和矛盾；可及時發現危重病人作出相應處理；可及時發現傳染病人，實行早期消毒隔離。
五、會診轉診制度。
為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見、初步診斷和會診目的要求等。對此類會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，負責處理到底。凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。
六、疑難病例討論制度。
凡門診2次得不到確診的病人應提請上級醫師診治，3次以上得不到確診者要提請本科主任或副主任醫師會診，以求提高三次門診確診率。每月應安排1～2次門診疑難病例討論制度。
七、消毒隔離制度0。
門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發現傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據病情轉送傳染病房或隔離病室，或轉送傳染病醫院。在傳染病流行期間要設立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。門診應專設腸道傳染病人的專用廁所。此外還要注意對門診診室、治療室等空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架等的定期消毒處理。確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。同時要按衛生行政部門規定，做好性病、職業病、腫瘤等疾病的登記報告。
嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（******品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；******品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，即******品每張處方，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。
門診收費處要建立嚴格的崗位責任制和交接班制。收費員必須細心負責，態度和藹熱情，準確掌握各種收費標準，收取病人現款要實行唱收唱付，當面點清，開出收據，留有存根復核備查，對公費、勞保記帳要嚴格按照國家有關規定，防止錯收、多收、少收和漏收。
要認真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到曰報表、月報表按時上報。
為進一步強化現場過程控制，全面落實質量安全責任制，及時發現、解決工程建設管理過程中的安全質量問題和隱患，根據貴廣公司《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（貴廣安質[20xx]131號）文件以及局指揮部《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（76）文件并結合本項目部實際情況，特成立安全質量督導組，現予以發布，請貫徹執行。
從本文件發布之日起，中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部督導檢查組開展安全質量督導檢查工作，并實行項目部領導班子成員安全質量分片包保責任制。
成立中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部安全質量督導檢查小組：
組長：（項目經理）。
副組長：（項目副經理）。
（項目總工）。
（項目書記）。
（項目副經理）。
組員：及工程部、安質部、物資部、計劃部、試驗室相關專業工程師。
1、項目經理裴樹林，對貴廣鐵路第五項目部管段內全線施工安全質量工作負總責，指導解決安全質量督導檢查及維穩工作中的重大問題。
2、項目部副經理鄧夢柱，對一工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保一工區管內的安全質量及維穩工作。
3、項目部總工侯佳俊，對二工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保二工區管內的安全質量及維穩工作。
4、項目部書記馮祥生，對三工區管內安全督導檢查工作負責，包保三工區管內的安全質量及維穩工作。
5、項目部副經理沈小林，對四工區管內安全督導檢查工作負責，包保四工區管內的安全質量及維穩工作。
（一）管理工作。
1.安全質量體系的建立和運轉。
（1）項目部主要領導安全質量意識是否牢固樹立，是否針對本項目部實際制定安全質量控制措施。
（2）安全質量保證體系是否建立并有效運轉。是否結合本項目部實際建立健全有針對性是管理規章、制度、辦法等并嚴格執行。
（3）機構設置、人員配備是否滿足現場需要，是否嚴格履行投標承諾。
（4）是否組織施工安全質量知識的學習和培訓，相關人員是否掌握施工安全質量要求。
（5）主要設備、材料是否滿足設計、技術規格書和使用環境條件等的要求。
（6）是否制定并完善應急預案（包括應急救援搶險、防洪及其他專項預案等），是否組織演練。
2.作業控制。
（1）是否按標準化要求編制作業指導書并進行技術交底，作業指導書和技術交底是否符合設計、安全質量規定和相關要求。
（2）是否嚴格按設計的工法、工序進行施工，施工作業是否嚴格按規定進行，是否落實各項安全質量技術措施，是否嚴格標準化作業，是否有“三違”、簡化程序，野蠻施工等行為。
（3）既有線施工是否嚴格執行有關行車組織規定，是否設置駐防防護員、工地防護員，是否嚴格落實防護措施，應急處置培訓是否到位。
3.人員素質。
（1）以施工負責人、安全員、防護員、爆破員、帶班人員（工班長）、特殊工種人員等為重點，查人員的準入、培訓、考試和持證上崗情況是否到位，定期輪訓，補強培訓等日常教育培訓管理是否落實。
（2）架子隊人員配置是否滿足要求，作業人員素質是否達到要求。
（二）現場施工安全質量控制。
1.既有線施工安全。
（1）檢查既有線施工各項制度是否健全。
（2）施工方案、施工計劃是否經過審批，施工安全協議是否簽定，是否嚴格執行營業線施工有關規定。
（3）各級干部是否嚴格按規定到崗盯控。
（4）既有線施工、臨近既有線施工監理人員是否到場、是否通知設備管理單位到場監護。
（5）施工安全防護和隔離措施是否到位，施工是否做到“全隔離、全封閉、全監控”。
（6）施工安全卡控措施及“點內”、“點外”作業內容是否落實，是否嚴格按規定進行施工。是否嚴格施工登銷記，開通前是否嚴格檢查確認放行列車條件。
（7）大型工程機械施工是否一人一機防護、是否車過機停，機械操作人員是否經過培訓和持證上崗，對地方租賃機械、車輛的管理卡控是否到位等。
（8）施工機具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隱患。
2.隧道施工。
重點檢查高風險隧道是否組織安全風險評估；是否嚴格按照設計或批準的方案組織施工；圍巖、地表監控量測、超前地質預報工作是否滿足要求；隧道排水和通風是否按規定執行；火工品管理是否規范；技術交底是否到位；隧道各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求。
3.橋涵施工。
重點檢查樁基、墩臺、制梁、橋面系工程安全防護控制是否到位；橋涵基礎地質條件是否按程序確認；塔吊是否經過驗收，基礎是否穩定，塔吊臂端轉動侵入既有線限界的塔吊是否安裝限位裝置；地基處理效果或樁基礎質量是否按規定進行檢驗；水上、立交施工是否按規定編制、審批專項施工方案；涵洞接長施工是否按設計或規定施作抗滑樁；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求；架梁設備是否定期進行檢查，確保設備在運轉正常狀態下進行架梁作業。
4.路基施工。
重點檢查路基施工工藝、填筑密實度、填料及含水率等是否滿足要求、防護結構是否滿足設計及驗標、深路塹施工是否滿足設計要求、地基處理是否合格、排水系統是否完善；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求等。
5.四點接口。
重點檢查站前站后接口設備配件進行檢驗是否滿足設計要求；預埋件埋設位置、精度是否滿足驗標要求；各項防護措施是否到位等。
（三）勞動安全。
1.檢查施工作業人員勞動安全教育培訓是否到位。
2.檢查作業人員是否按規定正確使用防護用品。勞動安全作業標準落實是否到位。
3.勞動安全管理是否到位，是否做到嚴格責任追究，嚴格現場控制。
4.檢查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜絕無證駕駛、酒后駕駛、疲勞駕駛等情況。
5.安全警示標志設置、安全宣傳開展情況是否到位。
6.檢查防護柵欄、公鐵并行道路防護樁等安防設施是否按設計施作，各種警示標志安設是否齊全、到位。
（四）防火防爆和治安安全。
1.防火防爆措施是否落實，火工品管理是否規范，是否嚴格執行相關規定。
2.防火防爆應急處置預案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、應急處置等是否健全。
3.檢查施工范圍內治安防控體系是否嚴密，重點檢查防護柵欄、重點設備設施等重點部位的安全巡守措施是否落實。
1.引導項目部全體參建人員認清高鐵安全質量的極端重要性，認清當前鐵路安全生產的嚴峻形勢，強化安全質量的生命線意識，進一步增強確保高鐵安全的責任感、緊迫感，始終把安全質量工作作為永恒的主題。
2.把確保當前安全質量持續穩定作為當前最重要，最核心的工作任務，深入現場、深入工點、深入安全生產的重點部位、確保質量的關鍵環節，對安全質量工作進行全方位的督導檢查。
3.進一步查找和整改當前工程建設中存在的安全質量問題，切實加強和規范現場管理和規范現場管理、過程控制，確保安全質量持續穩定。
建立安全質量督導檢查報告制度和分析制度，及時溝通有關信息。各檢查組和項目部相關部門要加強信息管理工作，由安質部張國政負責信息收集工作。每月24日前將本項目部管段內安全質量督導工作開展情況報局指揮部安全質量部文書。
中鐵十二局集團貴廣鐵路第五項目部。
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