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法定代表人(負責人):_________________姓名:__________________,職務:________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)。
_________________縣(區)衛生局。
申請人:______________。
_____________年__________月__________日。
附:_________________證據材料。
尊敬的校領導:
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年,因使用頻率高且機器已損壞,近年來故障頻出,反復維修多次,仍無法解決根本問題,并且維修成本高、維修多次所產生的費用可以購置一臺新的打印機,加上平時復印掃描事務較多,員工的復印資料特別多,目前都是前往校務辦公室復印打印,為提高工作效率,節省時間,同時盡量避免影響其他部門人員工作,懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機,包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機,以方便日常工作。謝謝!附:
打印機配置說明:
名稱:____打印機一體機價格范圍:____。
申請部門:____。
________年____月____日。
1、申請人為個人的需寫明:_________________姓名__________,性別_____,出生_____________年__________月__________日,住址_____________,身份證號碼_____________,聯系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明:_________________公司名稱_____________,住所地_____________,法定代表人_______________,聯系電話_____________。
被申請人:______________(格式同上)。
申請事項:_________________。
請求法院查封、凍結被申請人的__________財產。
(寫明請求訴訟保全的財產的準確名稱:_________________房產以房產登記中心的產權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產現存放的地點、數量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號,等等)。
事實與理由:_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產作擔保,并保證前述擔保財產的所有權明確且沒有爭議,沒有被依法查封、監管等情況。如因申請人財產保全申請錯誤而造成被申請人的損失,申請人愿意以上述財產承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區人民法院。
_____________年__________月__________日。
根據實際情況,在平等協商,自愿互諒的基礎上,本于誠信,甲乙雙方達成如下協議:
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關協議。自協議解除之日起,甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二:甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三:鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的.,甲方同意于本協議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權利,在本協議生效后,如果任何一方不履行本協議約定的義務,另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中,本協議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協商解決。
日期:____
法定代表人:,職務:。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定;
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定;
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定;
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定;
五、對申請人的護理期、營養期、誤工期,以及后續治療費數額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案,已由貴院立案受理,現為查明事實,維護申請人的合法權益,明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額,申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定,請貴院予以準許并依法指定鑒定機構!
此致
x人民法院。
申請人:
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________。
請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________。
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字):_________________。
_____________年__________月__________日。
申請人:_________________姓名,性別______,_生年月________,民族________,工作單位_________,職業________,住址__________,聯系電話__________。
被申請人:_________________單位名稱(要寫全稱),地址________,聯系電話_________。
法定代表人(負責人):_________________姓名,職務。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____年_____月______日,申請人到被申請人處就診,因_____________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)。
此致
__________人民法院。
申請人:________________。
_____________年_____月_____日。
異議申請人名稱:
代理組織名稱:
被異議商標:
初步審定號:
類別:
異議申請人章戳(簽字):????????????????????代理組織章戳:代理人簽字:
注:
1、未委托代理的,不需填寫代理項目。
2、國內申請人不需要填寫英文。
申請人:
被申請人:醫院,
地址,
聯系電話。
法定代表人(負責人):
姓名:職務醫院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由。
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經檢查,診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫院病危通知后,趕到醫院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規,草率治療,未及時做轉院處理,搶救不力,導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規,未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應盡的醫治和護理義務,嚴重違反醫療常規,對病人未給予及時救治和護理,是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后,根據診療常規,在明知自己無醫治條件的情況下,對病人未及時做出轉院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后,在明知病人病情很嚴重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致,先前說是"肺血栓",過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫責的嫌疑。
綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫療護理常規,搶救不力,未及時做出轉院處理,并且未履行告知義務,造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
xx區衛生局。
申請人:
尊敬的x總你好:
首先謝謝你,謝謝你幾個月前從網上找到我,給我加入這個大家庭的機會。
幾個月過去了,使我從對服裝行業一無所知,到目前自認也是行業中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶,也帶給我人生經驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場,現在廣東已經從沒有一家實體店到擁有廣州新大新,佛山南海廣場,惠州吉之島等多家自營店,我覺得今年在廣東的布局已經完成。我也可以放心地向你辭職了。
也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田,我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹,在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意,因為我對自己充滿信心。希望你理解。
話說多了就會囉唆,但當我走出飛馬離開時候,我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里,靜心的時候我還是會回想起我在日子,回想.
謝謝小姐對我的信任,也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝愿你們的事業蒸蒸日上,也希望健康成長,請批準我的請辭。
此致
敬禮
申請人:
時間。
申請人:_________________,男,_____族,__________年__________月__________日生,居民身份證號:__________________________________,工作單位:______________________________監督局,職務:________________,住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號,聯系電話:_______________________________。
申請鑒定事項:_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定:
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人:_________________。
__________年__________月__________日。
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由。
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷,事故發生后,______到____省武警總隊醫院救治,并于同日轉至______醫科大學附屬第一醫院治療,后因呼吸困難轉入呼吸內科,共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科,醫療用藥數量過多,且有些藥物用途不明,據此為查明本案事實,現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用,和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院。
申請人:______。
________年____月____日。
委托人:_________________律師事務所_______律師。
被申報人:______________________________礦產公司(破產企業)。
申報債權數額:_________________人民幣_______萬元。
申報的事實和理由:_________________。
_______年_______月_______日,申報人與被申報人簽訂礦產購銷合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日,共欠申報人人民幣本金_________萬元,利息_________萬元,共計_________萬元。其中,被申報人于_______年_______月_______日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。申報人計息公式是:_____________。如果被申報人破產,申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
__________________人民法院(受理破產案件人民法院)。
申報人:______________________________公司。
_______年_______月_______日。
法定代表人:___________________,職務:________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫院對________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。
2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系,對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案,________人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,請法院依法核準。
此致
_______________人民法院。
申請人:_________________。
________年________月________日。
乙方:_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂,合同期限為_______________?,F甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認(具體確認的內容)。
三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效(如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的,也可約定合同全部終止)。
四、爭議解決的方式(同上)。
五、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,經雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間:_________________。
簽訂地點:_________________。
解約申請書與一般的申請書差不多,但又有些區別,區別主要有正文內容必須明確解約的內容,比如解約時間、解約賠償之類的內容,如果另一方同意解約申請的,雙方可以另行簽訂補充協議明確解除雙方之間的合同關系。
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