工傷九級仲裁申請書大全（18篇）

申請書是求職者向招聘單位遞交的一種書面材料，它能夠全面展示求職者的能力和優勢。以下是小編為大家收集的更多申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷仲裁申請書

請求事項：

1、解除雙方的勞動關系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院。

具狀人：xxx。

xx年xx月xx日。

工傷仲裁申請書

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

事實與理由：

_______年_______月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮！

_______市勞動仲裁委員會

附：

1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

申訴人：_____

_______年_______月_______日

工傷仲裁申請書

申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××?。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。

被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××?。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

………………（其他申訴要求）。

n、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××?。ㄊ校痢潦校▍^）勞動爭議仲裁委員會。

申訴人：___________(簽名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份。

3.書證_________份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）。

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區xx路xx號，電話：

被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：襄樊市襄城區xx路xx號。

法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：xxxxxx。

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;。

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

事實和理由：

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會。

申請人：張三(簽名)。

x年x月x日。

工傷仲裁申請書優秀例文。

工傷仲裁申請書

申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區)路(街)號。

被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區)路(街)號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫)。

二、承擔責任并賠償損失元。

(其他申訴要求)。

n、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系年，年月日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴峻損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，依照中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

省(市)市(區)勞動爭議仲裁委員會。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份。

3.書證_________份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)。

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區xx路xx號，電話：

被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住宅地：襄樊市襄城區xx路xx號。

法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：xxxxxx。

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;。

2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

事實和理由：

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會。

申請人：張三(簽名)。

x年x月x日。

工傷仲裁的申請書

申請人：王，男，漢族，年月日出生，身份證號，住市鎮村，電話。

被申請人：有限公司，住市江街78號，電話。

法定代表人：黃。

一、請求解除申請人與被申請人的勞動關系。

事實及理由：

申請人于年月日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。年月日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。年月日，重慶市江津區人力資源和社會保障局“人社傷認字[215]號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷；年月日，江津區勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝215﹞號”《勞動能力鑒定結論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

此致

重慶市江津區勞動爭議仲裁委員會。

申請人：

工傷仲裁申請書

申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。

被申請人：________________住所地：________

法定代表人:________負責人:________電話:________

被申請人：________________，住所地：________

法定代表人：________電話:________

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

申請人：________

工傷仲裁申請書

申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司。

住所地：__市__區__路__號___房。

法定代表人：羅__。

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

申請人：

日期：

工傷仲裁申請書

申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。

工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。

住址：__省__縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人：__省__縣__公司。

地址：__省__縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:。

___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

申請人：

日期：

工傷仲裁申請書

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路_號。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

____年9月12日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

年月。

附：相關證據材料。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：

20xx年xx月xx日。

工傷仲裁申請書

申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯系電話___________。

被申訴人__________有限公司，住所地________________。

法定代表人_____________聯系電話________________。

申請事項：

證據及其來源：

一、申訴人身份證明；

二、被申訴人工商登記材料；

三、申訴人門診病歷、醫院休息證明；

四、住院病歷；

五、工傷認定決定書；

六、勞動能力鑒定結論書；

七、勞動合同；

八、證人證言。

此致

__________市勞動局勞動仲裁委

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

工傷仲裁申請書

申請人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。

被申請人：廣州某服務有限公司，地址：廣州市越秀區。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計19個月×4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計2xxx0元。

事實與理由：

申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。xxx0年6月10日13時許，申請人在地勤服務部與付某因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。xxx1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認【xxx1】xxx號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

廣州市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：

xxx3年月日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷仲裁申請書

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;。

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;。

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;。

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。

出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養老、失業、醫療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經醫院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創縫合);。

2、肌腱吻合術。

201月8日，中衛市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經中衛市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷仲裁申請書

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。20在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書

地址：xx市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書

申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住。

被申請人：湖北工業有限公司，住所地：。仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

市人事勞動爭議仲裁委員會。

申請人：20xx年7月10日。