調查報告可以從不同的角度來分析問題,提供多樣化的解決思路。以下是一些經典案例的調查報告,這些案例具有一定的參考價值。
20xx年**月**日12點50分,**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料,因高溫作用,墻體內的泡末燃燒,高溫拌發大量煙塵產生,引燃室內的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間,**室又進一步形成一個更為封閉小空間,致使濃煙積蓄更多,對救援帶來極大的阻撓。
20xx年**月**5日12:55:28,消防隊接到報警電話,稱**公司**廠房發生火災。消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現場,于12:57:32出b區大門;于12:58:57過a區大門;于12:59:25過a區二門;于12:59:34過a區地磅房;于12:59:40過a區**部電工班門口;于12:59:54過**廠房門口并到達火災現場。
到場后,由于室內煙霧非常濃,起火點與起火物質均不明確,又被該分廠人員告知用水施救會損壞設備,針對此情況,消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下,經現場請示溫總,立即使用水進行施救,在盡量保證設備的情況下于13:27分左右將火撲滅。在明火撲滅后,江津消防支隊德感中隊13:30分左右也到達了現場,他們立即使用專業排煙設備進行排煙,通過較長時間的排煙,順利將室內煙霧排空,使得此次火災事故得以成功處置,并將財產損失降到最低。
事后,我隊對火災現場進行了初步勘察,從火災現場痕跡來看,有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發生故障造成電氣線路短路起火,并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫,且現場可能工作人員缺位,未能及時發現火情,從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時,通過此次火災事故,我們也要從中吸取教訓,各單位對各類電氣設施,特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度,及時發現和排除隱患。作為我們職能部門,也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度,共同努力,確保公司的生產安全。
二、事故原因分析。
(一)起火原因。
火災救援后,我隊對火災現場進行了初步勘察,從火災現場痕跡來看,基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱,發生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中,也提到是“5月5日12點50分左右,我到達p300儀器室門口時聽到有異響,馬上去查看,看到空壓機起很大的火?!?/p>
(二)火災擴大的原因。
1、火災未能及時發現。
由于是大功率電器設備短路起火,溫度應該很高,高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫,且現場工作人員缺位。p300儀器室當班工作人員*部測試組——謝武俊的證詞材料中,也提到是“**月**日12點50分左右,我到達p300儀器室門口時聽到有異響,馬上去查看”可以說明他是在12:50左右“到達”現場,其真正起火時間現場并沒有任何人。由于未能及時發現火情,從而造成了火勢的蔓延、擴大。
2、火災現場的建筑材料違反消防要求。
從火災現場來看,其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料,這種材料嚴重不能阻燃,并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產現場鋪設地毯也不符合消防安全規定。類似這樣多油霧的磨齒間內,空氣中的油霧濃度相對較大,鋪設地毯不利于消防安全。
3、建筑結構違反消防要求。
無消防通道,無通風口,完全在半密閉的恒溫間內,再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內部空氣不能有效流通,高溫后極可能引起易燃物質自燃,并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出,容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點的認定。
1、據查,**室當班工作人員*部測試組——證詞材料中,提到是“**月**日12點50分左右,我到達**室門口時聽到有異響,馬上去查看,看到空壓機起很大的火,我立即關閉附近電源”。
2、經過現場勘察,可以確認機的電機部分已經完全燒毀、融化;相鄰的電路設施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由機至平臺,一路過火跡象明顯。
基于以上原因,可以認定**公司火災事故起火點為:**室后,機起火。
3、參與工程建設或生產的相關單位基本情況。
1、事故經過和搶救情況;
2、人員傷亡或失蹤情況;
3、直接經濟損失情況;
4、現場及后方應急救援、善后處理情況。
分析、查明事故發生的直接原因、間接原因及其它原因,明確事故性質。
1、根據責任大小和承擔責任的不同認定事故的直接責任、主要責任和領導責任;
2、提出對事故責任單位的經濟處罰建議;
3、提出對事故責任者的組織處理、紀律處分以及經濟處罰建議。
1、總結事故發生單位和相關單位以及有關人員應吸取的教訓;
2、針對事故單位存在的問題,提出事故防范措施和整改建議。
20xx年8月13日16時45分左右,湖南省鳳凰縣正在建設的堤溪沱江大橋發生特別重大坍塌事故,造成64人死亡,4人重傷,18人輕傷,直接經濟損失3974.7萬元。
堤溪沱江大橋工程是湖南省鳳凰縣至貴州省銅仁大興機場鳳大公路工程建設項目中一個重要的控制性工程。大橋全長328.45m,橋面寬度13m,設3%縱坡,橋型為4孔65m跨徑等截面懸鏈線空腹式無鉸拱橋。大橋橋墩高33m,且為連拱石拱橋。20xx年6月,湖南省交通廳批準了鳳大公路工程項目初步設計,并于同年12月批復了鳳大公路項目開工報告。堤溪沱江大橋于20xx年3月12日開工,計劃工期16個月。事故發生時,大橋腹拱圈、側墻的砌筑及拱上填料已基本完工,拆架工作接近尾聲,計劃于20xx年8月底完成大橋建設所有工程,9月20日竣工通車,為湘西自治州50周年慶典獻禮。
建設單位湘西自治州鳳大公路建設有限責任公司(以下稱“鳳大公司”),隸屬于湘西自治州人民政府,為國有獨資公司。
設計和地質勘察單位華罡設計院,全民所有制,隸屬長沙理工大學。該院具有公路行業甲級《工程設計證書》、甲級《工程咨詢資格證書》和甲級《工程勘察證書》。
施工單位湖南路橋建設集團公司(以下稱“路橋公司”)。是國有獨資大型企業,下轄28個分(子)公司、參股公司(單位)。具有建設部頒發的“公路工程施工總承包特級、公路路基工程專業承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、橋梁工程專業承包壹級、公路交通工程專業承包交通安全設施”《建筑企業資質證書》,20xx年7月取得《安全生產許可證》。路橋公司實行三級管理體制,二級機構道路七公司負責堤溪沱江大橋的具體施工任務。
監理單位湖南省金衢交通咨詢監理有限公司(金衢監理公司)。是由45位自然人股東持股的有限責任公司。具有公路工程甲級監理資質。
(一)直接原因。
由于大橋主拱圈砌筑材料未滿足規范和設計要求,拱橋上部構造施工工序不合理,主拱圈砌筑質量差,降低了拱圈砌體的整體性和強度,隨著拱上荷載的不斷增加,造成1號孔主拱圈靠近0號橋臺一側約3至4m寬范圍內,即2號腹拱下的拱腳區段砌體強度達到破壞極限而坍塌,受連拱效應影響,整個大橋迅速坍塌。
(二)間接原因。
1.施工單位路橋公司道路七公司鳳大公路堤溪沱江大橋項目經理部,擅自變更原主拱圈施工方案,現場管理混亂,違規亂用料石,主拱圈施工不符合規范要求,在主拱圈未達到設計強度的情況下就開始落架施工作業。
2.建設單位湘西自治州鳳大公路建設有限責任公司,項目管理混亂,對發現的施工質量問題未認真督促施工單位整改,未經設計單位同意擅自與施工單位變更原主拱圈設計施工方案,盲目倒排工期趕進度,越權指揮,甚至要求監理不要上橋檢查。
3.工程監理單位湖南省金衢交通咨詢監理有限公司,未能制止施工單位擅自變更原主拱圈施工方案,對發現的主拱圈施工質量問題督促整改不力,在主拱圈砌筑完成但強度資料尚未測出的情況下即簽字驗收合格。
4.設計和地質勘察單位華罡設計院,違規將勘察項目分包給個人,地質勘察設計深度不夠,現場服務和設計交底不到位。
5.湖南省、湘西州交通質量監督部門對大橋工程的質量監管嚴重失職。
6.湘西自治州、鳳凰縣兩級政府及湖南省有關部門對工程建設立項審批、招投標、質量和安全生產等方面的工作監管不力。州政府要求盲目趕工期,向“州慶”50周年獻禮。
(三)事故性質。
這是一起生產安全責任事故。
(一)移送司法機關處理人員。
1.謝紹華,鳳大公路堤溪沱江大橋一號拱圈施工隊包工頭、片石供料包工頭。涉嫌工程重大安全事故罪。
2.賀杰,路橋公司道路七公司項目經理部材料采購部負責人。涉嫌工程重大安全事故罪。
3.王政,路橋公司道路七公司項目經理部工程部負責人。涉嫌工程重大安全事故罪。
4.夏友佳,路橋公司道路七公司項目經理部經理兼安全部負責人。涉嫌工程重大安全事故罪。
5.肖國強,路橋公司道路七公司經理。涉嫌工程重大安全事故罪。
6.陳昕,湘西自治州公路局工務科副科長兼鳳大公司工程部部長。涉嫌玩忽職守罪。
7.吳志華,鳳大公路建設有限公司副總經理兼總工程師。涉嫌濫用職權罪、受賄罪。
8.游興富,湘西自治州公路局總工程師兼鳳大公司總經理。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
9.胡東升,湘西自治州公路局局長、黨組書記兼鳳大公路建設有限公司董事長,湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
10.余陽,湖南省金衢交通咨詢監理有限公司派駐鳳大公路現場監理處副處長兼現場監理。涉嫌工程重大安全事故罪。
11.李宏廣,湖南省金衢交通咨詢監理有限公司派駐鳳大公路現場監理處處長。涉嫌工程重大安全事故罪。
12.蔣建良,湖南省地質礦產勘查開發局405隊湘西工程勘察院第四項目經理部經理。涉嫌工程重大安全事故罪。
13.張仕成,湖南省交通建設質量監督自治州分站站長。涉嫌玩忽職守罪。
__年至20__年全縣共發生各類煤礦生產安全事故25起,死亡31人,百萬噸死亡率達8.86%,直接經濟損失138.45萬元。
二、當前煤礦安全生產存在的主要問題。
當前煤礦安全生產存在的主要問題表現在以下幾個方面:
1、從事故類別分析,3年中國共產黨發生頂板事故23起,死亡了24人,分別占3年事故總數的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發生瓦斯爆炸,__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出,瓦斯事故再次發生,說明全縣煤礦安全生產工作重點沒有抓到位,預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質分析,3年25起事故均是責任事故,事故的發生都是由于企業人員“三違”造成的,說明我縣煤礦行業從業人員安全教育滯后,安全素質普遍較低,自我防護意識較差,遵守安全生產法律法規的自覺性不強。
3、從事故發生的原因分析,頂板事故發生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差,井巷布局不合理,安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時,措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足,責任心不強,檢查不及時,沒有及時跟班作業,井下電器有失爆現象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕,通風狀況還不是非常良好,瓦斯很容易產生突然集聚,造成瓦斯事故的發生。從分析來看,事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產操作規程或者是企業沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規程,致使從業人員有章不循或無章不循,企業的管理人員又嚴重不負責,加之本身基礎條件差,致使事故多發。
4、從事故發生的時間分析,25起事故當中,在上午10:30(含10:30)以前發生的僅有3起,而10:30以后發生的占22起,也就是說在企業現場管理人員要下班、或者已經下班、或者現場管理人員沒有跟班作業致使安全生產事故發生。說明了企業的現場管理責任不落實,監督不到位,工人乘機違章操作。這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發生的年度分析,3年中以20__年發生的事故最多,也就是在煤礦行業效益明顯、搶生產、爭利益的時候容易發生安全事故,說明了企業老板仍然存在著重生產、輕安全的老問題。
三、對策措施。
1、進一步提高煤礦安全生產的認識,牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產關系到人民群眾的生命財產安全,關系改革發展和社會穩定大局。搞好煤礦安全生產工作,切實保障人民群眾的生命財產安全,體現了最廣大人民群眾的根本利益,反映了先進生產力的發展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產工作是全面建設小康社會、統籌經濟社會全面發展的重要內容,是實施可持續發展戰略的組成部分,是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產作為一項長期艱巨的任務,警鐘長鳴,常抓不懈,克服厭戰、麻痹、僥幸心理,從全面貫徹落實“____”重要思想,維護人民群眾生命財產安全的高度,從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度,充分認識加強煤礦安全生產工作的重要意義和現實緊迫性,動員全社會力量,齊抓共管,全力推進。特別是各煤礦企業要牢固樹立安全第一的思想,從安全生產的投入、教育培訓、現場管理等各個方面入手,努力提高企業安全管理水平和員工素質,真正做到生產安全,減少傷亡事故的發生。
2、堅決貫徹國家安監局5號令,努力提高煤礦安全生產水平。
國家安監局5號令對煤礦安全生產基本條件做了明確的規定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層,井巷布局多數不合理,提升運輸、開采、通風設備設施較為落后,雖通過去年停產整頓,但企業改變不大。為此,縣煤炭、安監部門和產煤鄉鎮進一步加強煤礦安全監督管理,促進煤礦企業按照國家安監局5號令要求,進一步加大投入,全面改善企業的軟、硬件設施,特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入,同時要堅決克服地方保護主義,對不符合條件的要堅決關停,從而努力改變企業安全生產的條件。
3、狠抓安全培訓,努力提高企業管理人員和從業人員的安全意識。
當前從煤礦安全生產存在的問題來看,主要表現為企業的。
管理人員安全知識潰乏,在具體的安全生產管理中失誤較多,不能夠根據煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署,而從業人員自身素質較低,自我防護意識較差,“三違”現象嚴重,為此做好企業管理人員和從業人員的安全培訓顯得尤為重要。一是縣煤礦行業主管部門和安全生產綜合監督管理部門要依法強化對生產經營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業人員的培訓工作,強化對《安全生產法》等法律法規和煤礦安全生產規程的宣傳教育,使取得資格和實際管理水平形成統一,真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業自身要加強對從業人員的培訓、教育,特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規程逐條逐款培訓到位,真正使工人既熟悉井下開拓布局情況,又真正能夠做到遵章守紀,不違規操作,確保生產安全。從而降低傷亡事故的發生。
4、嚴格各項制度的落實,降低傷亡事故的發生。
安全生產責任重于泰山,要全力降低傷亡事故的發生,必須做到嚴格管理。我們既要認真總結近年來煤礦安全生產上取得成功經驗,更要看到我們薄弱環節,特別是在制度的落實上還存在著差距,為此要抓好(1)企業要進一步針對煤礦的實際制定和完善煤礦采掘作業規程,并且按照規程要求切實加強有關管理人員的責任,真正按照規程操作。(2)每一個生產企業都要按照有關的法律法規制定和落實各項規章制度,真正做到“日監測、周報告、月分析”,即“日監測”:每天企業現場管理人員對每一個生產環節、每一時段生產過程都要做到監測管理,及時發現和糾正各種違章行為,同時保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班,或者不跟班作業的問題。同時對每天的工作情況都要做到有書面記載,并報告有關礦領導?!爸軋蟾妗保褐鞴馨踩a的副礦長要將每一周的工作情況及時梳理、總結,并報告給礦長以及有關的主管部門和鄉鎮人民政府?!霸路治觥保壕褪瞧髽I礦長每月要召集有關的人員對當月安全生產情況進行認真的分析,對存在的問題提出整改的意見,并安排下月工作,真正做到安全生產胸中有數。(3)建立嚴格安全檢查制度,全力整改安全隱患。一方面企業自身要重視安全生產,不僅要加強安全生產的硬件設備投入,更要抓好日常安全生產的檢查,特別是對井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風瓦斯管理,對井下運輸大巷、工作面的支護管理危巖的處理對水災的預兆等都要嚴格的進行檢查,制定好嚴密防范措施,確保生產安全。另一方面縣級有關部門,特別是煤炭局片區負責人和產煤鄉鎮人民政府要加強對煤礦的日常安全檢查,重點檢查企業的采掘作業規程是否合理、通風設備設施是否完善、井下現場管理人員是否到位、特種作業人員是否配齊配足、各項規章制度是否建立和完善、安全生產預案是否制定、井下的開采布局是否合理,發現問題及時糾正,對重大隱患制定專人負責的預案,確保隱患整改及時,從而促進煤礦安全生產水平的提高。
20-年-月-日中午12:00時,-項目部民工宿舍(二區),發生火災事故,造成兩幢二層的活動板房全部被燒毀,所有工人安全撤離,沒有造成人員傷亡?,F將火災事故具體情況向公司呈報如下:
20-年-月=日中午12:00時左右在二區民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人(37座外架班)發現對面203房電線冒濃煙,班長馬上跑下樓拉電閘,同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球,板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后,馬上奔赴現場進行搶救,同時拔119求救。由于水源不足,加上風力較大,沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到,并立即投入搶救,經過半個多小時的撲救,大火終于被撲滅。
在此次火災事故中,由于管理人員及時趕到,并迅速撤離所有人員,沒有造成人員傷亡(注:只有一人從二樓窗口跳下,腿部骨折,傷勢不是很嚴重)。事故中有兩幢活動板房(一幢3k*9k、一幢3k*15k)被燒掉,還有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車(一輛)等也被燒掉,約計經濟損失三十多萬。
初步確定為用電量過大電線起火,而導致火災的發生。
1、受災工人均已轉移到項目部內的生活區安置,住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規定每人暫時發放500元生活費,給工人購買衣物及生活用品,最終處理方案正在商議中。
2、火災現場屋架已用機械拆除,并且安排了人員進行清理,清理工作基本完成。
3、事故發生后項目部已及時向甲方、監理,以及我公司電話報告了事故發生的大體情況。在搶救過程中甲方、監理都到現場參與指揮,事后我公司領導也到現場了解情況,并主持召開現場會,商議了人員安置及賠償問題。
1、增強安全管理是保證職工生命、財產安全的重要措施。
2、由于第二生活區離飯堂較遠,工人吃飯不方便,以至在宿舍煮飯人員較多,用電量過大,導致電線起火發生火災。
3、安全管理不到位,不能及時發現情況以預防隱患,防止事故發生。
4、臨電安裝不規范,保險絲沒有發揮作用。
5、消防安全不到位,現場沒有消防用水,只有生活用水?;馂膭偘l生時火勢不大,如有消防水可以撲滅,損失不大。
6、吸取事故教訓,項目部對生活區進行了大檢查,對不合格、不規范的進行大整改。明確生活區的專職管理人員,落實宿舍的各項管理制度,每周、每月對宿舍進行定期檢查,保證管理出一個安全、舒適的生活區。
3.事故類別:
4.事故級別:
5.事故詳細經過:(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺處,由于工人在料臺拉磚時,陽臺與吊料臺連接處,一塊模板沒有固定好,工人在拉磚時,不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下,砸傷一個本班組,支廚房衛生間反梁模板工人,后送醫院拍片檢查,醫生診斷,沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準)。
操作時注意力不集中,思想麻痹,安全意識不強8.事故的處理和預防事故重復發生的措施:
通過這次安全事故,我們工地的每個工人的安全意識差,現項目根據3#、4#、6#樓,安全工作,提出整改措施,1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
事故責任人:
負責人簽名:制表人簽名:制表日期:
河南紅旗渠建設集團有限公司。
市局:
左右,我公司駕駛員駕駛客車從上海返回途中,在行駛至交叉口時,因紅燈,客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響,駕駛員下車查看時發現一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在客車左下尾部,摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前,受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療,摩托車女乘員在普濟醫院接受治療,兩傷者傷情較重,正在醫院接受進一步治療。
后經調查了解,摩托車駕駛員,人,現年26歲,在泰打工;摩托車女乘員,黑龍江人,現年26歲,在昆山打工。事故發生后,我公司立即派人趕赴現場,搶救傷者,并到交警隊積極配合處理。從事故現場分析,我公司車輛正常停車等待信號燈,摩托車是從車后撞上客車的,按法理講,責任不在我方。目前,交警隊責任認定書尚未下達,交警部門只要求我公司在交強險范圍內墊付壹萬元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉,無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動,并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員,無理指責說:你不停車,就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事,但傷者家屬置若罔聞,一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節假日運輸高峰期,傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下,于10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵門,給旅客出行造成很影響,旅客投訴不斷,嚴重擾亂我公司正常生產秩序。
鑒于以上情況,我公司認為事故發生,應由交警隊按照法律法規處理,只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用,我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏,妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求,這是難以辦到的?,F在的社會是法制的社會,不是鬧解決、小鬧小解決的時代,是講法講理的時代,而且我公司本著人道主義精神,又墊付了兩萬元醫療費用,于情于理,恰如其分。
我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法,依法處理。
公安分局消防科:
20xx年9月12日(星期天)上午10點50分左右,**學校茶爐房發生一起失火事故,過火面積約11平方米,上午12時左右火被撲滅,未波及其他房屋建筑,無人員傷亡,直接經濟損失約100.00元。
一、學校概況。
*學校位于**區**鎮**村,學校始建于1974年,占地面積17000多平方米,總建筑面積約6000多平方米。學?,F有教職員工97人,從學前班到高三共有29個教學班,在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制,主管副校長主抓安全工作,下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。
學校茶爐房位于校園內小學生操場邊,與學校食堂為同一建筑體(食堂于20xx年已停業),磚混結構,平房、預制樓板,茶爐房建筑面約11平方米,安置一臺1000kg/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內,每日下午17:00---18:00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外,再無其他設備設施,作業人員由學校聘用的門衛管理員兼職。
二、事故經過。
9月12日(星期天)午10時左右,作業人員將茶爐引燃,準備下午供住校學生用水,由于其本職工作主要是門衛管理,星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課,于是引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛室。10時50分左右,校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗,便及時跑到學校告知門衛管理員李,李聞訊后就立即趕到茶爐房,打開房門實施澆水救火,在校老師和保潔員余也聞訊隨即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火,共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2kg:兩瓶4kg),但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材,火勢較旺,未能將火撲滅,于此同時,家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺救火車于11點40分趕到學校,上午11時50分時左右火被撲滅。
茶爐房著火時,恰逢星期天,除高二、高三年級的補課學生,正在上課外,茶爐房附近無其他學生和老師,參與初起救火只有門衛管理員李、文**老師和保潔員余三人,因而,本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結構、預制樓板,除放在房內引火用的費舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經濟損失,估值約100.00元。
四、事故原因。
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李安全意識不夠,于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午,兼職司爐工李為了保證下午能按時供應熱水,上午10點左右用引火木材點燃茶爐,由于燒水工作是李兼職工作,其主要的本職工作是門衛管理,因此茶爐點燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛室,茶爐房內無人監管,可能是爐內火星迸出,將引火用的費舊木材點燃,未及時發生現失火苗頭,控制火勢,造成了火災。
2、學校人力資源匱乏,財力有限,是導致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的臨時工,身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由于學校財力有限,無力聘用多人分擔他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但李身兼數職,不能兼顧,當日茶爐點燃后,他為了看護學校大門,就暫時離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房內無人監管。
3、學校對后勤輔助人員,特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠,使得個別員工安全意識淡漠,是火災發生的另一個原因。本學期開學前,8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門,對校舍、教學設施進行了全面檢查,未發現安全隱患,當日也檢查了茶爐房,沒有發現里邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時,李自述:是9月2日開學的第二天,才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料,取了一些搬進茶爐房的。李是本校聘用的臨時工,文化水平不高,學校忽視了對其進行安全教育和培訓,使得兼職司爐工李安全意識不足,擅自將易燃物放在茶爐房內,埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今后的防范措施。
盡管本次失火事故所造成的損失不大,但也給學校的管理敲響了一個警鐘,學校要認真牢記本次事故教訓,樹立“安全第一,安全無小事”的指導思想,加強學校安全管理,防止類似事故的再次發生。今后的防范措施如下:
1、進一步落實各級安全生產責任制,特別是各部門領導的安全生產責任制,真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業人員,形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度,定期對學校的各個場所進行安全隱患排查,除重點部位要勤查外,對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動,培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓,提高員工的安全防范意識和自我保護意識,防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
20xx年7月14日晚22:00點鐘左右,x單位砼工在進行dk216+900右側擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業平臺墜落,經搶救醫治無效于當晚22:15分死亡。事故發生后項目領導高度重視,立即將事故報告xx縣安監局,xx縣安監局工作人員及相關人員組成的事故調查小組,對本次事故原因進行調查,現將調查情況匯報如下:
一、事故經過:
據現場技術人員、工班長和在場操作人員介紹,7月14日晚20:00時經現場監理檢驗,作業現場具備作業條件,準予施工后開始砼澆筑,作業進行至21:53分死者與工友協同進行最后一節砼澆筑,負責操作混凝土震動棒,協助作業,因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住,見狀急忙前往協助,不慎失足自操作平臺墜落。事故發生后,現場技術員立即電話報告工區負責人,同時撥打120急救電話,21:56工區負責人及相關人員抵達事故現場,此時工人已經在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現場,22:10,救護車抵達安圖縣人民醫院,經搶救,22:15分醫生宣告傷者搶救無效死亡。
二、當晚相關人員調查:
1、標八工區值班領導:因施工需要,當天安排夜間進行混凝土澆筑,作業前已要求相關人員按照安全技術規程做好現場防護和照明后方可作業,經自檢和現場監理檢驗和具備安全作業條件已按要求搭設作業平臺及防護欄桿,作業人員安全帽佩戴齊全,現場設置照明碘鎢燈兩只。于20:00準時開始作業,作業開始半小時后我因故離開現場,約21:50接到現場技術員事故報告電話,我立即趕往事故現場,約五分鐘后抵達事故現場,此時已經在對傷者進行人工呼吸和心臟起搏等急救措施。幾分鐘后120急救車到了現場,我立馬安排人員將傷者抬上車,跟車前往醫院,二十分鐘后工班長打電話告訴我傷者醫治無效的噩耗,我向安質部人員詢問事故報告程序和報告電話后打電話給安圖縣安監局,報告了事故。
2、安全員:事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施,不然不得作業。19:00我們抵達作業現場,向工人們講了作業安全注意事項,半小時后工人按照要求做好了各項準備工作,我和一起檢查了操作平臺的,其強度,穩定性,安全護欄,作業人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現場監理報檢,監理來現場檢查拍照記錄后在開工監理申請單上簽字準許作業。20:00混凝土澆筑準時開始,期間工人一直按章作業,作業進行非常順利。過了約兩個小時,混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業人員作業,突然聽到有人喊:掉下去了,我們立即跑過去,只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治,并撥打了120急救電話,此時也打電話向值班領導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分,很快值班領導趕到現場,我簡單的向他報告了事故經過。約22:00急救車抵達現場我們將傷者抬上急救車。經10分鐘的車程抵達醫院,醫院已經做好了搶救準備,我們協助將傷者推進急救室,此時時間事22:12分。五分鐘后醫生宣告傷者搶救無效死亡。死者進場時已經經過安全教育培訓,并考核合格。作業安全技術交底也在作業前完成,當日死者精神狀況良好?,F場操作平臺均按要求設置。
2、班長:下午領導安排晚上進行混凝土澆筑作業,并要求我配合安質部做好安全防護措施,晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設,對工人進行了班前安全交底,向大家講了需要注意的安全和技術要求。19:50監理看了現場,允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土,一個多小時后,只剩下最后一節,突然看到從平臺上掉了下來,現場技術員立即給值班領導打了電話,我馬上打了120,其他的工人將張抬出來放平,根據應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏,幾分鐘后值班領導到了現場,了解了事故情況,要求一定要保住傷者性命,又過了幾分鐘120到了,我們將抬上車一起前往醫院,大概10分鐘后到了醫院,我們將抬進手術室,幾分鐘后醫生出來說已經盡力了。我打電話給值班領導說明了情況。
1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發的lkd2—t1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷,設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試,以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pio板)軟件進行測試,并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證,查明:從軟件及系統設計看,溫州南站使用的lkd2—t1型列控中心保險管f2熔斷后,采集驅動單元檢測到采集電路出現故障,向列控中心主機發送故障信息,但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息,導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后,僅把故障信息轉發至監測維護終端,也未采取任何防護措施,繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息,并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看,lkd2—t1型列控中心設備主要存在以下問題:pio采集電源僅有一路獨立電源,未按規定采用兩路獨立電源設計,一旦電源失效,pio機柜中全部pio板將失去采集電源,當列控中心保險管f2熔斷后,造成采集驅動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點,無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下:
(1)通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力,未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的??蒲匈|量管理工作監管不到位,集團領導及其有關部門未認真履行職責,未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查,未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責,監督管理缺失,對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問,致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2—t1型列控中心設備上道使用。
(2)通號設計院的問題。
一是決定研發lkd1—t型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解lkd1—t型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下,僅憑列控所負責人口頭匯報,即同意啟動升級平臺研發工作。
二是對列控中心設備研發設計審查不嚴,未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的pio板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力,對lkd2—t1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質量管理責任不落實,對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定,未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控,未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。
(3)通號設計院列控所的問題。
一是草率研發lkd2—t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要,以及現有lkd1—t型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發未完成的情況下,不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1—t型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的lkd2—t1型列控中心設備)。
二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2—t1型列控中心設備研發設計團隊,僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對設備研發設計過程管理控制不嚴格,導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發文檔不規范,且部分文檔缺失。
三是違反程序開展lkd2—t1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是pio板開展全面評審,也未進行單板故障測試,未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
(1)鐵道部的問題。
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真,在鐵路建設中搶工期、趕進度,片面追求工程建設速度,對安全重視不夠,事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統集成工作管理不力,規章制度和標準不健全;設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室,未建立相應工作制度,造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清,削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責,在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴,進行無依據、不規范的技術預審查,同意沒有經過現場測試的lkd2—t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18個中繼站使用,根據事故調查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs—2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下,草率對合寧、合武線列控設備定標選型,造成兩線列控設備接口不統一,無法互聯互通,不能滿足工程需要,引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更,導致后續一系列工作操作不規范;指導、協調甬溫鐵路招標時,審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的lkd2—t1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs—2級列控系統集成方案研討會議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后,跟蹤督促不力,未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2—t1型列控中心設備進行技術預審查,并會簽同意沒有經過現場測試和試用的lkd2—t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。
一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業務主管部門,對lkd2—t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2—t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下,會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規同意合武線全線改用lkd2—t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議,有關人員在lkd2—t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下,未經嚴格試驗、審查,草率同意合武全線改用lkd2—t1型列控中心設備。
(4)科學技術司的問題。
一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件,致使lkd2—t1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。
二是對lkd2—t1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2—t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下,根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs—2級列控系統技術審查的申請,會同有關部門對lkd2—t1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。
三是違規同意lkd2—t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件,同意lkd2—t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中,不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行,客觀上對僅通過技術預審查的lkd2—t1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。
(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產責任制不落實,安全基礎管理薄弱,執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細,對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強,在設備故障發生后,沒有及時采取有效措施,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全,在社會上造成不良影響。
(2)車務系統的問題。
一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況,但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況,未及時了解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況,沒有及時提醒d301次列車司機注意運行,違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定;調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力,對列車調度員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實,行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現d3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現ctc終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后,雖然不知道信號升級的情況,但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定,沒有及時與d301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后,沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位,對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力,對車務系統專業監督、檢查不到位。
(3)電務系統的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準,得知出現軌道電路故障后,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認,未經登記聯系就對除5829ag之外的軌道電路設備進行插拔更換,違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位,設備故障應急管理不力,對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位,設備故障應急管理責任和措施不落實,對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
(4)工務系統的問題。
溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200—250km/h部分)的規定,向列車調度員申請上道檢查的調度命令,擅自打開防護網通道門上道檢查作業,屬于違規作業行為。
秋季到來,摩托車使用率明顯提高,由此引發的交通事故發生率也隨之增多,給人民生命財產安全造成極大的威脅,摩托車管理及農村摩托車交通事故預防已成為當前農村交通管理中的突出問題?,F結合轄區工作實際,就農村摩托車交通管理現狀及農村摩托車交通事故預防談幾點看法。
1、鄉(鎮)農村道路路面情況差。目前,xx縣各村道路已基本上普及水泥硬化,但這些農村公路等級低,路面比較狹窄,隨著車流、物流、人流的不斷增加,道路易損壞。
2、農村道路規劃不合理,坡陡、彎急、交叉口多。由于xx縣屬于山區,農村道路路窄、彎多、坡陡等道路交通安全設施相對滯后,相應的道路標志、標線少,道路安全設施未能配套,交通標志標線不齊,甚至成為“盲點”,導致危險重重。
3、無證駕駛、無牌上路現象普遍。雖然免費辦牌掛證工作的實施已為轄區83%的農用三輪車、摩托車辦理了牌證,但因為很多客觀原因還有一少部分摩托車無牌上路、無證駕駛,產生原因有以下三點:
一是大多數的農民法制觀念不強、安全意識淡薄,他們既想購買摩托車圖方便,還不想去考取駕照和掛牌上戶,像騎自行車一樣使用摩托車。
二是一部分人抱有僥幸心理,認為交警很少對偏僻道路和農村小道進行路查,有沒有駕駛證都一樣。
三是摩托車輕便、靈巧,在道路上可以很容易調頭,遇到交警檢查,可以隨意改變車道,脫離視線,輕易就能逃脫,在僥幸心理作用下,導致摩托車違章駕駛行為難以有效控制。
4、酒后駕車和疲勞駕駛時有發生,存在喝酒提神的誤區。產生此種現象的原因是農民群眾交通安全意識淡薄,認為交警不會到鄉村道路上檢查,尤其是節假日期間更不會上路查車,并且對自己的駕車技術很自信,認為少喝一點酒駕、疲勞駕駛駛摩托車沒有關系,就是碰到交警查車,也可以躲避過去。
5、不戴頭盔現象嚴重。農村地區駕駛摩托車者大多數都不帶安全頭盔。他們一是嫌戴頭盔不方便,摩托車上也沒有專門存放頭盔的地方,只能把頭盔掛在車把上,或是拿在手里,掛在車上怕被別人拿走,拿在手里又麻煩,所以索性就不戴了。二是農村群眾缺乏交通安全意識,沒有認識到頭盔保護頭部的重要性,忽視了行車中戴頭盔的必要性。
6、駕乘人員成份復雜。當前,農村駕駛摩托車的除青壯年外,還有超過60歲的老年人、未成年人以及不宜駕駛機動車的殘疾人等。他們的駕駛技能和應急處置能力較弱,在遇到突發情況時,往往不能作出正確判斷,極易誘發交通事故。這部分人駕駛摩托車的原因主要是覺得摩托車很好掌握,遇到什么事情,兩腿撐地就不會有大問題,沒有意識到突發事件時的不可控性和不可預知性。
7、當前農村交警中隊設置不夠,而每個派出所本來應付治安案件的任務已相當繁重,很難再騰出時間和精力來幫“打理”交通,這就導致農村交通安全管理力量仍然十分薄弱,交通執法未能保持長期嚴管態勢。
8、宣傳效果影響面小,雖然近幾年來我局對于交通道路安全宣傳工作常抓不懈,但這僅僅局限在城區和重點鄉鎮所在地,不能直接影響到村、組和家庭。因此,群眾對基本的交通安全法律法規缺乏了解,沒有形成自覺遵守交通安全法律法規和自我保護的良好習慣和風氣,造成對交通安全漠視,對查處交通違法抵觸,違法現象“久治不愈”,交通安全隱患也難以根除。
摩托車的交通安全管理一直是交警部門管理的難題,解決農村道路交通安全突出問題更是重中之重,在今后的工作中,必須結合農村地區特點和本轄區實際情況,積極采取有針對性的措施,加大管理力度,嚴格規范執法,確保道路交通安全暢通,保證農村摩托車駕駛員安全上路,平安回家。
交警部門要積極與各鄉鎮政府、農村基層組織密切協作,共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警為龍頭,公安派出所民警積極參與,鄉鎮人民政府組織實施,各基層組織積極響應”的農村道路交通安全宣傳教育機制。結合普法教育、文化下鄉、“五進”宣傳、“小手拉大手”等活動,有針對性開展靈活多樣宣傳教育活動、深化文明交通行動計劃實施,大力提升群眾文明安全意識。
要有效減少農村摩托車引發的交通事故,必須從源頭(人、車、路)著手,根據轄區摩托車交通違規特點和群眾心理,從源頭上控制摩托車交通違法行為發生。首先,要嚴格把好摩托車摩托車牌證核發和駕駛證考試關,提高摩托車駕駛人駕駛技能和安全行車意識,筑牢防范涉摩交通事故第一道防線。其次,要切實落實便民利民措施,充分發揮車管所的職能,把車駕管業務前移到中隊所在地,前移到摩托車銷售點,前移到各鄉鎮,方便農民辦理摩托車各項業務。并會同有關部門對轄區農村道路進行隱患排查,提前在交叉路口設立指路標牌,在危險路段增設警示標志,引導駕駛人安全駕駛。
展摩托車交通違法專項治理行動,嚴查摩托車無牌無證、非法營運、駕乘人員不戴安全頭盔、超速超載等嚴重違法行為。對摩托車交通違法行為整治必須從嚴處罰,堅持嚴查、嚴管、嚴治的方針,發現一起查處一起,該扣車的扣車,該扣證的扣證,該記分的記分,該報廢的車輛一律予以強制報廢,著力打擊非法營運和摩托車超員等易引發群死群傷事故的違法行為。
交警部門要積極聯合公路、安監等部門,定期組織對轄區道路特別是農村道路危險路段、交通事故多發路段,交通違法行為突出、秩序混亂路段、安全防護措施和管理設施嚴重缺失路段的排查,完善臨水臨崖路段防護欄建設及連續彎道、長下坡路段、窄橋涵洞、沿線學校村莊警示標牌設置,與群眾協商及時清除公路兩側雜物和設置不合理的超標“減速帶”等,配套完善農村地區道路交通安全設施、設備,實現對農村道路交通違法行為的有效監管,進一步降低農村地區道路交通違法和事故發生率,保持道路暢通。
20xx年1月29日,張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發生一起觸電事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監局、監察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組,并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查,現將事故調查情況報告如下:
1.永興熱電公司成立于20xx年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮安慶村,注冊資本8000萬元,企業類型為有限責任公司(法人獨資),經營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產、供應;技術服務。法定代表人屈某某現已離職,公司主要負責人為總經理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮安慶村永興熱電公司,10kv開關室102柜(1#爐送風機高壓開關柜)處。
3.傷亡人員情況:尤某某,男,1991年2月出生,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領“低壓電工作業”類特種作業操作證書,證書編號t3209241991######,有效期至20xx年5月。
4.涉事電氣設備情況:永興熱電公司對該開關柜內部編號“102”,系1#爐送風機電機配套開關,額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備,型號為kyn28a-12z,柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米,由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出,母線側靜觸頭即被隔板(活門)阻隔,但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發生在該開關柜中部的斷路器手車室內母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況:
(2)永興熱電公司廠區所在為張家港市鳳凰鎮魏莊村,而企業注冊地則為張家港市鳳凰鎮安慶村,安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查,督促企業做好年前安全管理工作;2月13日,安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產目標管理責任書及工業企業安全生產、職業衛生工作承諾書,并同步開展年后復查檢查工作。
6.專家意見:
尤某某在不具備高壓作業資格的情況,冒險實施高壓“開關柜”清灰作業;且在開關柜清灰作業過程中,推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排,最終導致觸電事故發生;加之作業時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套,致遭高壓電擊導致受傷。
20xx年1月25日,永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日,電氣檢修專業工程師趙某某根據檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業,并由電氣運行專業工程師季某某簽發“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后,8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10kv開關室,準備實施開關清灰作業。
當班電氣運行班長路方進入開關室,實施“閉合接地閘刀”等安全措施后,于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風機開關柜)、161柜(1#爐水泵電機開關柜)斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內,光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑,分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(即為工作票中的“開關清灰”作業),電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內部實施清灰作業。8時32分,正在實施清灰作業的光某某發現有弧光閃現,看到尤某某趴倒在清灰作業所在的102柜斷路器室內,立即將其拉出并進行現場急救,后送至張家港市澳洋醫院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26歲,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經濟損失100萬元。
1.事故的直接原因:作業人員安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違章作業,擅自實施開關柜清灰作業,并打開母線側隔板直接導致觸電事故發生。
2.事故的間接原因:永興熱電公司未認真落實安全生產責任制,安排不具備高壓電工作業資格的人員參與高壓設備檢修作業,對從業人員安全教育培訓不到位,未能督促從業人員嚴格執行安全操作規程;對現場作業安全監管不到位,隱患排查工作不到位。
3.事故性質:經過對事故原因的調查分析,認定這是一起生產安全責任事故。
1、電氣檢修輔工尤某某,安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內部清灰作業,導致觸電事故發生。尤永鋒對該事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某,對作業現場安全監管不到位,未能及時制止尤某某違章、冒險作業行為,對該事故的發生負有管理責任,建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業工程師趙某某,對開關清灰作業缺乏針對性安全交底,對該事故的發生負有管理責任,建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某,履行安全生產職責不到位,組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不力,督促、檢查本單位安全生產工作不力,對該事故的'發生負有領導責任,建議安監部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執行安全生產法律法規不嚴,“工作票”管理不到位,對作業人員安全教育培訓不到位,對作業現場缺少安全監管,未能及時發現和糾正作業人員的違章行為,未建立生產安全事故隱患排查治理制度,未及時消除生產安全隱患。永興熱電公司對事故的發生負有責任,建議安監部門對該單位依法實施行政處罰。
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓,嚴格執行國家的安全生產法律法規,建立健全本單位安全生產規章制度及安全操作規程,認真開展隱患排查治理,加大對作業現場的監管力度,及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業人員安全教育培訓,確保特種作業人員持證上崗,教育督促從業人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程,不斷提高各類從業人員的安全意識和自我防范意識。
濃縮池工程概況:濃縮池是xx公司選場技改工程中一項主體工程,主要由濃縮池和濃縮機組成,濃縮池直徑45米,旋轉軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成,軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺,檢修平臺寬1米,距軌道有1.2米高差。檢修平臺距地面5.5米,地面多為土和石子?,F主提工程施工與設備安裝已基本完成,正在進行后續安全防護和周邊附屬項目施工作業。
xxxxx年xx月xx日14時左右
xx公司選場濃縮池濃縮機軌道上19號處。
a某,現任選場技改副總指揮,負責土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。
xxxx年xx月xx日xx時左右,a某從選場濃縮池的濃縮機軌道上從西邊向南行走,準備去看池下東南角處正在施工的過橋綁鋼筋作業。當他行走到濃縮機軌道19號處時,對講機有電話打來,于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力,在行走時腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺上(安全帽掉在該平臺),后又從平臺上掉落到地面(總高度6.7米)。事故發生后,選場技改指揮部立即進行事故搶救,將其送到長治市二院進行治療。
本次事故屬于高空墜落事故。
根據現場查看和對知情人了解,依據公司有關規定,對事故進行了詳細的調查、分析,對本次事故做以下原因分析:
1、事故的直接原因是a某在距地面6.7米高的軌道上行走,本身就具有危險性,加之接打電話分散注意力,導致踩空發生墜落事故,是本次事故的主要原因。
2、事故的間接原因是:
(1)a某的安全意識較淡薄,對在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒有充分的認識,沒有意識到在不足20厘米的軌道上行走是危險的,是事故的重要原因。
(2)在具有危險性的軌道上行走應該注意力集中,但其還邊走邊接電話,注意力分散也是本次事故的一個原因。
(3)技改項目的安全管理不到位,對危險地方和危險作業場所沒有明顯的警示標志,告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止xx”等安全牌,也是事故發生的原因之一。
經過對本次事故原因的調查、分析,認為本事故為責任事故。
1、a某技改項目部副總指揮,主管土建工程,也是本項目部安全管理的主要領導。由于本人安全意識差在工作中沒有注意高處行走時要注意力集中,導致事故發生,應對事故負主要責任。參照公司“安全目標管理責任書”中重傷的處理規定,建議對其罰款4000元。
2、b某是技改項目部總指揮,是技改項目部安全第一責任人,對下級人員安全教育不夠,對事故負有領導責任。
參照公司“安全目標管理責任書”中重傷的處理規定,對其罰款5000元。
3、技改項目部存在安全管理不到位,安全教育不得力,現場管理不規范等問題,建議對技改項目部罰款10000元。
九、事故整改措施
為汲取事故教訓,加強安全管理,提高工人的安全意識,做好技改項目部的安全工作,防止同類事故再次發生,應采取以下整改措施:
1、開展事故分析、事故教育活動,讓所有領導和作業工人對本事故有一個深刻認識,從中汲取經驗教訓,提高全員安全意識,自覺遵守安全規定,做好本職崗位上的安全工作。
2、項目部應設專人對作業現場進行安全巡查,發現安全隱患及時制止和處理,做到防患于未然。
3、作業場所要多設置安全標志,特別是具有危險性的場所要設置禁止標志,提醒和制止工人違章作業。
4、加強作業現場的安全管理,規范作業程序,嚴格按安全操作規程進行施工作業,杜絕現場設備、零件亂堆亂放、工人違章作業、勞保用品配備不齊不規范行為、安全警示標志少等問題的存在。
5、技改指揮部領導和各工程隊領導要提高安全認識,一定要堅持“安全第一”原則,加強對安全工作的領導,加大安全巡查力度,真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力,確保技改項目工程施工安全順利完工。
xxxx縣位于xxxx省西北部,屬于xxxx山東麓至xxxx平原的過渡地帶。全縣水域面積3832平方公里,大小水庫138座,大小河流187條。學生們在往返學校的路上經??拷?,學生們經常因為游泳而溺水。因此,我們聯合教育部進行了一項調查,現將調查情況報告如下:
一是學生在上下學的路上,在河塘里私游,在水里玩耍;第二,學生假期未經允許在不安全的水域游泳。第三,學生在河流或池塘附近追逐、打架、落水。第四,未經允許在河流、池塘、水庫中捕撈、觸摸蝦,撿拾落水物品。第五,河道疏浚造成水坑、池塘不填埋處理,無人看管或不設警示標志,學生玩的時候誤淹死。
從上述溺水事故的主要原因來看,一方面是河流、水庫、池塘多。夏天雨量充沛的時候,這些地方沒有安全防范措施,學生在這些無人看管的地方玩耍玩耍,容易發生溺水事故。另一方面,家庭、學校和社會對中小學生的安全教育和管理需要不斷加強。
中小學生夏季溺水事故的主要原因是以下薄弱環節:
第一,中小學生預防溺水事故的安全防范意識薄弱。老師經常講假期安全教育,但很多學生“就是聽”。第二,農村沒有普及溺水兒童急救知識的機構,學生對自救知識知之甚少,缺乏溺水自救互救的意識和能力。第三,農村留守兒童多,父母外出打工,監護人多為爺爺奶奶。相關的安全教育不夠,對孩子擅自在這些危險的地方玩水、游泳的潛在危險不夠重視。四是家庭、學校、相關部門和社會聯動不夠,安全檢查和特殊護理措施落實不夠。
1、加強安全宣傳,夯實工作基礎。一、xxxx縣教育部門規定每學期第一周為“安全教育宣傳周”,各鎮(區)所有學校做好安全教育教案,上好安全教育課。二是通過留守兒童和家長學校的“愛心服務站”,不斷對學生和家長進行安全教育,反復強調擅自玩水的危害,讓學生了解在沒有安全保障的水域玩水的危害。并提醒家長認真履行職責,切實做好孩子離校后的監督教育工作。第三,暑假前,當地所有學校都集中對師生進行了全面的預防溺水安全教育,并向每一位家長分發了《學生家長信》,要求家長給予書面反饋,進一步明確監護責任。四是暑假期間,通過“課后走訪千家萬戶”活動,將校外防溺水教育滲透到千家萬戶,做到不漏一戶,不漏一輩子,為全縣中小學生建立立體防溺水“防護網”。
2。加強教育和演練,提高學生防范能力。各地學校定期通過廣播、櫥窗展示、報紙等載體宣傳介紹預防溺水安全知識,重點開展“一課一會、五不離、一幫一學”活動,即組織學生開設預防溺水專題教育課;開班會,強化安全意識;明確警告學生不要在沒有家長或老師指導的情況下在水中游泳;不要擅自和同學一起游泳;切勿在不安全的水域游泳;千萬不要在不熟悉的水域游泳;上學放學路上千萬不要在江(河)塘玩耍;教育學生下雨天落水過橋要互相幫助;組織安全演練,讓學生學會基本的自救和自救方法。
3。加強部門聯動,齊心協力防止溺水。建立了中小學生預防溺水事故的聯動機制,推動家庭、學校和社區建立和完善各有關部門共同管理預防溺水的模式。
第一,全面排查隱患。xxxx縣公安局制定了“護校護園”行動方案,組織全縣警力,對學校內外的河流、溝渠、水池等隱患進行排查,徹底消除校內外隱患。二是提高救援能力??h公安局組織全體警務人員開展溺水急救安全知識培訓,提高警務人員救援能力;第三,加強巡邏防范。從夏初開始,縣公安局就把河流、池塘等地方列為巡邏重點,加大了巡邏和防衛力度。第四,加強宣傳教育。學校聘請的法制副校長在暑假前開展以“預防溺水事故”為主題的宣傳教育活動。第五,水利部門在河流、水庫等危險水域設置警示標志。
4、強化責任感,嚴格責任追究。明確各責任區安全工作第一責任人,完善安全工作責任制,細化相關部門和人員的職責,制定嚴格的檢查和落實措施。建立安全工作責任追究制度,一旦發生事故,嚴格追究相關領導和直接責任人的責任,確保學生安全健康地度過假期。
受傷時間:20xx年11月28日。
受傷地點:xxxx花園1#樓。
受傷者基本情況:
姓名:xxxx。
性別:男。
出生時間:1963年07月23日。
身份證號碼:xxxxxxxxxxx。
籍貫:福建省石獅縣河山鎮落泉村2社10號。
現住地址:xxxx縣六管區附近。
崗位:砌磚工人。
20xx年11月28日上午6:30點左右,我公司職工xxxx在xxxx花園1#樓上班時間在五樓下樓梯時不慎從樓梯上摔落,因xxxx本人強烈要求要到福州醫院治療,隨即送往福州市第二醫院治療,20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷:l1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫,具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。
事故發生后,施工現場項目部立即組織相關人員進行調查。分析原因體現出以下幾個因素:職工xxxx在下樓梯太急,加之本人的安全意識較底,所以照成了這次事故。
施工現場項目部的管理層召開了事故原因分析后,又立即組織召開了砌磚班及各班組相關人員的安全會,教育在施工現場施工的`人員要提高安全意識,遵守項目部的各項制度,做到“三不違”、“三不傷害”,必須認真吸取事故教訓,防止事故再次發生。通過此次會議,進一步加強了公司的管理工作,提高了員工的安全意識和素質。
根據《工傷保險條例》規定,懇請貴局前往我單位調查認定該起事故是否為工事故。
文檔為doc格式。
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20xx年1月11日,在佛羅里達戴特納海灘的苯點廢水處理廠(苯點wwtp)發生爆炸和火災,導致兩死一燒傷。
美國化學安全與危害調查局確定維修工人在苯儲罐的頂部使用切割火炬作業的時候,點燃了從儲罐泄漏出來的蒸汽?;鹧婊亻W到儲罐之中,導致儲罐內部發生爆炸,多個苯管失效,引發大火,吞噬了儲罐和三位從業人員。
經過調查,美國化學安全與危害調查局確定了發生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是:1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點wwtp廠對熱作業工作,開展適當的監控;2)苯點廢水處理廠雖然有一套危害通訊設備,但沒有進行與甲烷相關危害的有效溝通。
重要原因是:1)戴特納海灘市沒有對非常規作業進行安全評估;2)該廠的甲烷生產系統的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的,而不是鐵制的;3)盡管甲烷會腐蝕氧化鋁,但氧化鋁火焰制動裝置仍被安裝在甲烷儲罐的排放口處;4)苯點wwtp廠的運作和維修手冊上,沒有包含對火焰制動裝置進行維修保養的要求。
美國化學安全局在報告中對佛羅里達州的州長、議會、戴特納海灘、美國勞工部、職業安全健康局;美國消防協會;水資源環境協會;甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
20xx年1月11日星期三,三位工人繼續對屋頂進行拆除施工。大約在上午11:15,主機械師以及第三個工人直接在甲烷儲罐的開口處上方,用切割火炬切割儲罐的金屬屋頂。
切割火炬產生和濺下的火花,點燃了從甲烷儲罐開口處的甲烷蒸汽,在儲罐頂部產生了一個大火球?;鹧鎻拈_口處的火焰制動裝置開始燃燒,點燃了儲罐內部的甲烷氣體和空氣,在鋼質的儲罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發生后,事故現場的俯視圖,其中包括起重機、人工提升裝置和儲罐。
甲烷儲罐內部的爆炸導致:1)使儲罐的扁平底部拱起,使儲罐發生永久變形,導致儲罐側壁抬升1英尺;2)6個用來固定儲罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)儲罐泄漏管道上的燃燒制動裝置被燒斷;4)儲罐頂端的4英寸法蘭上的一個水平傳感器被燒斷;5)儲罐一側的法蘭上2個一寸的管道、閥門以及一個附屬水平開關斷裂;6)儲罐排出閥門的一個4英寸的儲罐排出管道斷裂;7)儲罐頂端附近的一個4英寸的儲罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來,點燃并燃燒,導致大火。甲烷同時流進了儲罐周圍的儲存區,通過管渠,進入到苯點廠的稀釋區域和無害處理區域。
在甲烷發生燃燒的時候,主機械師和第3位工人正位于甲烷儲罐上方的人工提升籃內。燃燒引發的火球以及爆炸壓力導致儲罐內的甲烷氣體向外泄漏;完全被大火包圍的主機械師好像從人工提升籃上跳了出去。應急救援人員在儲罐附近的水泥容器內發現了他的尸體。
第3位工人說,在著火的時候,他的部分身體位于人工提升籃外,斜靠在儲罐頂部。著火的時候,他爬上儲罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他,就叫他跳到附近的更低儲罐上,再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷,住院4個月之后,進入醫療康復中心進行治療。
由于甲烷氣體從各個管道泄漏到起重機上,起重機駕駛室著火,里面的機械師被大火包圍,他在工友的幫助下,逃出了駕駛室。第2天在醫院中死亡。
苯點wwtp工廠的工人聽到了爆炸聲,迅速跑到事故現場,對受傷人員進行救援。工廠主管和運作操作人員撥打了911,報告了事故情況,并要求消防和醫療支援。該市第1消防站在上午11點18分出動第一支消防隊,并在11點22分到達火災現場。在消防隊員到達的時候,甲烷儲罐以及附近的一個空儲罐完全處于大火之中。
消防隊員對兩位受害者進行了急救,設定了火警監測器,并連續噴射水柱,隔絕火焰,防止它們蔓延到附近的儲罐。消防隊員指揮所有人員撤離到主門外的集合點。該縣的危害物質處理小組也快速反應,對消防活動進行監控。
在下午的晚些時候,大火被撲滅了。同時,危險物質處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者,共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊員,4位苯點wwtp工廠的員工以及一位警官。在身體進行檢查之后,一位消防隊員被送往醫院進行治療,然后回家。
3月28日18時08分左右,xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時,發生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接經濟損失120萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和耒陽市人民政府辦公室《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》(耒政辦通字[2007]22號)規定,由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組,調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯合調查組通過調查,查明了事故發生的原因和經過,認定了事故性質和責任,提出了事故防范措施,對事故責任者提出了處理建議?,F將有關情況報告如下:
(一)事故發生時間:20xx年3月28日18時08分。
(二)事故發生單位:耒陽市宏峰土方工程有限公司。
(三)事故發生地點:耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號(xx公司耒陽環境分公司#6灰庫)。
(四)事故類別:坍塌事故。
(五)傷亡人數:死亡1人。
(六)直接經濟損失:120萬元。
(一)事故相關單位基本情況。
1、xx公司耒陽環境分公司,為有限責任公司分公司,營業場所:耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人:侯昊。公司成立于2008年1月17日,營業期限:長期。企業營業執照注冊號:xx,經營范圍:環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務;粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務;發電設備的安裝、檢修及技術咨詢和其他勞動服務,蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼:xx,機構類型:企業非法人,有效期:自2015年4月14日至2019年4月13日,由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人,下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部,主要業務:固體廢棄物(灰、渣、脫硫石膏)的綜合利用,蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售,2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸,石膏銷量4.51萬噸,完成爐渣銷售收入xxx萬元,加氣砌塊磚年生產10.3萬立方,銷售10.23萬立方,庫存2000立方,全年實現銷售收入xx萬元。
2、耒陽市宏峰土方工程有限公司,為有限責任公司,注冊號:430481000010750,公司住所:耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人:伍永匡,注冊資本:人民幣伍拾萬元整,公司成立于2005年11月29日,營業期限:自2005年11月29日至2025年11月28日,經營范圍:土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務,建材銷售。公司組織機構代碼:78285758—5,有效期:自2015年5月15日至2019年5月14日,由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。
(二)事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫,于2008年11月建成投產,鋼筋混凝土結構,總高25米,存灰庫底距一樓地面高10米,直徑12米,壁厚40厘米,灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程:市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統,將原煤制成煤粉,再送電廠鍋爐爐膛內燃燒,煤粉燃燒盡之后,大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用;另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離,分離出的氣體經過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置,分選為一級灰和二級灰,一級灰輸送至#5灰庫,二級灰送入#6灰庫,再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。
(三)承發包情況。20xx年3月21日,xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同,合同編號:ln—bj—ythb—20xxgc—0007,采取包工包料、總價包干方式承包#6灰庫清庫工程,簽訂了安全協議,約定工程地點:xx公司生產區域;開工日期:20xx年3月24日;竣工日期:20xx年4月31日;合同價款:肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容:人工在灰庫底開放灰孔,庫內灰自然放出用汽車接裝,不能自然放出的灰,人工進入庫內輔助清理,包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰,使灰庫內壁、底面無粘附灰,顯出本面,工程預計清灰600噸,用汽車運到指定地點。
20xx年3月28日14時30分左右,耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡帶領伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場,伍永匡先上到#6灰庫庫頂,打開進出人孔和通氣孔,用繩子吊一只公雞放進灰庫,半小時后,把公雞拉上來,發現公雞沒有什么異常反應。伍永匡認為可以開始作業了,就讓人先把清灰工具吊下去,打開風機,然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽,嘴上戴防塵口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去,到#6灰庫里面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定,伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過后,因伍永軍有清灰工作經驗,而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練,所以,接下來一直是伍永軍一個人下去清灰,只是每次清15分鐘后,上來休息一會再下去。伍永匡和梁先慶在上面進行現場監護并拉好安全繩。17時50分,伍建國提出自己再下去清一次,伍永匡同意讓他下去了,18時05分,伍永匡叫他出來,伍建國應了一聲,2—3分鐘后,伍永匡見人還沒出來,就又在上面喊他出來,這時沒聽到伍建國應答,庫內無燈,拉安全繩又拉不動,伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發現安全繩卡鉤已解掉,掛在鋼梯上,沒看見伍建國的人,只看到一截保險繩露在外面,伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建國弄出來,扒開灰后,看到伍建國手里拿著扒子,頭朝灰庫壁,腳朝漏斗,俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮,上面拉繩的人也拉不動,所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話,并電話報告了曹建慧(甲方安全員)。后來,現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉,18時50分左右,伍建國順著漏孔滑了出來,現場人員立刻把伍建國抬到120急救車上,送往耒陽市人民醫院搶救,20時00分左右,伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡。
(一)事故的直接原因。
1、死者伍建國為清灰方便,違反操作規程,擅自解掉身上的安全繩,在灰庫里進行清灰作業,把自己置于無安全防護狀態。
2、作業場所為密閉有限空間,塵霧彌漫,人在里面作業視線受到很大影響,對作業周邊情況看不太清楚。
3、作業場所內地面到處都是粉煤灰,粉煤灰為細小顆粒狀物體,松散分布地面,人在這樣的斜坡地面行走,容易滑倒。
4、作業場所內粉煤灰大量堆積,有的表層還形成了板結層,但很不穩固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。
由于以上原因,伍建國作業15分鐘后返回時,在斜面上突然滑倒,滑進下方松散粉煤灰中,周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌,把伍建國掩埋,導致其窒息身亡。
(二)事故的間接原因。
1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限(小學文化),沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的,致使員工安全生產意識不強,對違規作業認識不夠,對違規作業可能帶來的嚴重后果預想不足。
2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡沒有學習《安全生產法》等法律法規,沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程,公司無安全管理制度,安全管理混亂無序。
3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈,現場監護人員沒帶照明燈具,無法觀察作業人員是否正確系好安全繩,現場監護不力。
4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施,其中要求清灰作業人員必須身體健康,無高血壓、心臟病等病癥,年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實,這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大,經過15分鐘重體力勞動后全身乏力,滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆,導致事故的發生。
(三)事故性質。
經調查認定,xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。
(一)建議免予追究責任的個人。
伍建國,安全意識淡薄,違反操作規程作業,在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于追究責任。
(二)建議給予行政處罰的單位。
耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,員工安全生產意識淡薄,對違規作業思想認識上不夠重視;施工現場安全管理不嚴格,未及時發現違規作業行為并予以制止和糾正,對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的人員。
伍永匡。男,45歲,耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責,公司安全生產責任機制不健全,未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,導致發生“3.28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
(一)耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動,全面排查安全隱患,堅決做到不留余地、不留后患、不留死角,對發現的事故隱患,要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程,并教育和督促員工認真落實,對違規作業行為,一定要嚴格禁止,凡涉及高處作業、特種作業等作業,現場一定要有專人監護,認真履行高危作業管理制度并嚴格執行到位,杜絕一切“三違”行為,防止類似事故的發生。
(二)耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產管理,認真按照相關法律、法規及行業規定要求,落實安全生產制度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓,切實轉變工作作風,增強全體員工安全生產意識,增強安全生產責任心,深入作業現場,全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練,并按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》(國家安全生產監督管理總局令第xx號)的要求,建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度,采取有效措施,狠抓落實。
(三)強化安全教育和培訓,提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作,強化員工的安全教育培訓,開展高危作業人員知識專項培訓教育,加強對違規作業危害的宣傳教育,增強從業人員的自我防護和安全意識,特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓,做到先培訓、后上崗,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后,方能安排上崗作業。
(四)xx公司要加強外包工程監管,指定專人負責,嚴格細致審查承包單位的安全措施,并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實;同時,要加強工程現場監督檢查,對所有外包工程的施工現場,做到始終有人在現場監督檢查,及時發現和糾正各種“三違”行為,消除安全隱患,杜絕事故發生。
公司安委會:
20xx年8月24日上午10:35,通城縣玉立花園物業科員工習秋生在外出做客途經灘上路時,發現道路南側一積水處有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,及時通知我公司人員至現場后確認有天然氣泄漏。公司在第一時間啟動應急預案,并隨即組織開展應急搶修工作,至8月24日14:04,應急搶修作業結束,該段線路恢復供氣。本次天然氣泄漏事故沒有造成人員傷害和設備損壞,安全生產部根據公司《事故應急處置預案》、《燃氣管網巡線制度》有關規定,對事故調查如下:
(一)項目建設及投產情況。
中壓管網灘上路段,工程項目建設單位為原通城縣玉能天然氣有限責任公司(以下簡稱“玉能天然氣”),施工單位為荊門宏圖燃氣工程有限公司(以下簡稱“荊門宏圖”),管材生產廠家為湖北鐘格塑料管有限公司(以下簡稱“鐘格塑料”)。
中壓管網灘上路段原有規模為de63燃氣pe管,自20xx年建成投產后,因無法滿足湖北玉立砂帶集團股份有限公司(以下簡稱“玉立公司”)工廠用氣需求,后于20xx年實施擴容整改,擴容后選用de110,sdr11型pe80燃氣管,項目由管材廠家鐘格塑料負責施工。
(二)生產運行管理。
20xx年中壓管網灘上路段擴容通氣運行后,初期由玉能天然氣負責運行維護,于20xx年4月28日移交與我公司安全生產部負責運行管理,并由維搶隊具體開展管道保護工作。
(三)環境情況。
中壓管網灘上路段天然氣泄漏事故當天為小雨天氣,泄漏點及管道沿線均為路邊荒地,臨近道路行經人車較少,道路兩側為玉立公司辦公、生產場所,泄漏發生后周邊無人員作業、逗留。
20xx年8月24日10:35,通城縣玉立花園物業科員工習秋生在外出做客途經灘上路時,發現據我公司yl-3#閥門下游100米處一積水坑有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道,認為可能發生天然氣泄漏,便及時趕往公司cng站報告險情。
現人摩托車前往疑似泄漏點。
10:44,張曉綱到達疑似泄露現場,發現該處積水較深,且有大量氣泡均勻持續溢出,并伴隨有強烈的疑似燃氣味道,初步判斷該處發生天然氣泄漏,并撤至安全區域后通過手機向公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐通報現場情況。
10:46,張曉綱與維搶隊技術負責人杜四偉取得聯系,確認該路段有天然氣管道行經,杜四偉前往實地確認。
10:49,杜四偉到達現場,確認疑似泄漏點為天然氣管道埋設位置,現場人員開始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10:50,張曉綱通知舒升關閉站內減壓撬流量計前蝶閥tc-buv11211,關閉主備路二級調壓后蝶閥tc-buv11118,確認tc-buv11128處于關閉狀態。
10:53,站內各涉及閥門完成關閉操作,撬內流量計讀數為流速0nm3/h,底數614844.771nm3,日量212.77nm3,壓力218.0kpa,溫度26.6℃。
11:08,公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領各應急小組成員到達事故現場,確認發生三級突發事故,指令啟動站(隊)級應急預案,各小組立即按照各自應急處置職責開始現場工作。
11:09,公司應急指揮中心成員高友智到達事故現場。
11:10,蘆璐指令關閉上游閥門yl-3#,下游閥門yl-5#,并通過現場漏點將管內天然氣進行放空。11:11,蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項目部(以下簡稱“岱峰項目部”)參與事故處置支援。
11:23,蘆璐將現場情況及應急處理方案通過電話向公司應急指揮中心副總指揮陳波匯報,取得作業許可意見。
11:25,岱峰項目部支援人員共兩人攜帶維搶修設備、機具到達現場。
11:30,應急指揮部指令后勤供應保障組清點事故處置材料是否齊全,經張瑋確認,公司材料倉庫內無de110電熔套筒庫存。蘆璐指令張瑋前往中國南海工程有限公司通城項目部(以下簡稱“南海項目部”)調撥de110電熔套筒兩只,pe100,sdr17.6型de110管材600mm。
11:40,現場泄漏處氣泡逐步減少,直至消除,放空作業結束。
11:42,岱峰項目部人員進入警戒區域,砌筑泄漏點高處擋水壩,減少雨水順地勢繼續流入。
11:45,現場使用潛水泵排空坑內積水。
11:50,岱峰項目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點上方的大石塊與木板,開始挖掘作業坑。
tc-buv11118,正常向外供氣。
13:10,作業坑挖掘完畢,現場使用清水對pe管表面進行清潔。
13:12,使用手工鋸將泄漏段管段鋸下,泄漏點為兩處使用農具耕地時造成的破壞孔,并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13:30,電熔焊接結束,自然冷卻完成。
13:35,輕微開啟上游閥門yl-3#,管線置于積水中無氣體溢出,檢漏情況正常。
13:39,全部開啟上游閥門yl-3#,開啟下游閥門下游閥門yl-5#,啟動現場作業坑的'回填。
13:56,回填作業結束,現場搶險作業組人員再次對地表進行天然氣檢測,沒有發現泄漏情況。
14:04,蘆璐將現場情況向陳總匯報,指令應急預案終止,現場恢復正常生產。
依據公司《事故應急處置預案》關于事故分類的劃分標準和調查事實,現場應急搶修作業期間,正值玉立公司廠區休息,未造成停輸事故,且未發生人員傷害和其他設備損壞。
由此,20xx年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農具進行土地開墾導致的一般安全生產事故。
在由第三人侵權導致工傷的情況下,若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償,因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發生在用人單位身上導致工傷事故的,則可以免除其侵權責任,似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任,如何在法律上進行處理,既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位,也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯系。
(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情
首先,我國勞動法和民法屬于兩個并行而獨立的領域的特點,決定了這兩種不同性質的法律責任可以共存。雖然在理論上對于勞動法與民法之間的關系問題還存在爭議,但從勞動法律制度的發展歷程來看,它一直是在民法之外發展,在這一意義上,勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關系進行明確的規范,而《勞動法》第1條就明確規定勞動法調整勞動關系。盡管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續,但是控制和減少職業傷害和救濟遭受職業傷害的勞動者,卻是勞動法和民法所共同擔負的責任,只是各自的側重點不同,二者不同的責任制度構成并不存在相互替代關系。
雖然在民法體系內部,由于現實生活 中的某一自然事實符合多個法律構成要件會產生多個請求權競合問題,存在多種處理方案,但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣,不同法律部門之間對同一現象的調整并不存在相互吸收的問題,否則就失去了各自不同的存在價值。
其次,國外對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式,僅有參考價值,并不足以構成評價我國同類現象的標準。應當承認,在現有對工傷保險責任與侵權責任關系的處理模式中,確認工傷事故責任的雙重法律屬性并實行雙重賠償非各國通例,甚至可以說是少數做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任,還是由當事人在二者之中進行選擇,或者是侵權責任作為工傷保險責任的補充,都是其特定的法律發展過程及其現實生活要求的反映。法律制度作為一種文化,它是一種地方性知識。而我國現行工傷保險制度的局限性,為侵權行為法在一定范圍內對勞動者人身傷害賠償發揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認為,一是因為保險的數額是固定的,與造成的損害沒有相對應的關系,未必能夠填補工傷職工的實際損害;二是因為保險不能賠償精神損害,這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。
此外,不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任,可以祈禱威懾作用,有利于加強其安全生產意識,也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發生的工傷事故,從理論上說是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發生的。要求發生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任,這種具有“懲罰”意義的責任的存在,可以促使其更加積極主動的盡其注意義務,努力避免損害的發生。因此,侵權責任的存在有利于預防損害的發生。對于多數中國企業來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰略投資”理念,要求其對工傷事故承擔侵權責任,某種程度上會迫使其權衡利弊,加大安全投入,從根本上預防安全事故的發生,實現工傷保險制度的最終目標。
(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業負擔加重沒有必然聯系
將無法預料的風險交由社會承擔的依據不能成為轉嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉移工傷賠償的風險和責任的社會共濟方式,“社會統籌工傷保險基金實行不同風險企業和行業之間跨階層風險分擔,本企業或雇主跨時間風險分擔”。之所以實行無過錯責任的歸責原則,目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護,保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償,維持其本人或遺屬的正當生活,而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故,也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費,就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務,就不會發生保險賠償責任之外的侵權賠償責任,當然不存在增加負擔問題,而其對因自身過錯導致的責任承擔,符合基本的社會正義,為理所應當非額外負擔。
上述觀點可能會遇到的反對意見是,工傷保險繳費費率的浮動可以發揮一定的平衡功能,要求有過錯企業額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確,按照現行保險條例的規定,工傷保險實行行業差別費率,用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發生率等密切相關,但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的.事實,其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究,無法僅憑想象 盲目加以肯定。
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