<menuitem id="an1j4"></menuitem> 通過寫自查報告，我們可以更好地反思自己的成長和進步。接下來是小編為大家準備的自查報告范文，希望可以幫助大家更好地理解和寫作自查報告。
為了配合福建省衛計委開展大型醫院巡查活動，根據福建省衛計委關于印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案（20xx—20xx年度）》文件精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將醫療方面自查情況總結如下：
（一）切實維護人民群眾健康權益。
1、推進醫療機構檢查、檢驗結果互認。20xx年我院建立《南安市xx醫院臨床檢查結果互認制度》，規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經濟負擔。
2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫院制定并下發了《南安市xx醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業務院長牽頭，醫務科、藥劑科、質控科等相關科室組成業務查房小組，每周一至周六到臨床科室業務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監督檢查并現場點評，發現問題及時整改。醫務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結，促進藥品管理制度落到實處。
3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義診、醫院網及微信公眾號等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。
（二）支持和指導下級醫療機構，支援基層衛生服務發展。
1、落實《福建省深化城鄉醫院對口支援工作實施意見》要求，對口支援鄉鎮衛生院。將衛生支農工作列入目標責任體制與醫院年度工作計劃，制定了《南安市xx醫院對口支援鄉鎮衛生院工作實施方案》，成立了以許建軍院長為組長的衛生支農領導小組，完成了衛生下鄉、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫療保障。20xx—20xx計參加了由市政府、市衛計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫療服務；完成了南安市石博會、農博會等大型會議的醫療保障任務。參加了防汛醫療救護應急演練等公益性活動。與福醫大附屬第二醫院結成協作關系，簽訂了雙向轉診協議，福醫大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠門即可通過我院享受到三級醫院專家診療服務，受到廣大患者的好評。
（三）開展臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費工作，20xx年根據國家衛計委有關文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫務人員進行了培訓，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數100多個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。
（四）開展住院醫師規范化培訓工作。20xx年度共組織5人參加住院醫師規范化培訓。
（五）醫院設置、功能和任務復核區域衛生規劃和醫療機構設置規范化的定位要求。
1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重患者。
2、制定了《南安市xx醫院突發公共衛生事件應急預案》，參加上級指派的.醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發公共衛生事件緊急醫療救援工作等公共衛生服務。
（六）制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。建立了衛生技術人才培養實施方法，每年定期進行全院醫務人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標。
（七）圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確?；颊甙踩?。
1、制定年度醫院質量與安全管理工作計劃、質量管理和持續改進方案，定期總結工作進展情況。20xx月份，我院成立質量控制科，由xx任質控科科長，協同相關科室定期到各科室督導檢查，各科室成立質控小組，定期對各科室質量控制情況上報，發現問題及時整改。
2、20xx年度我院共組織全員進行法律法規、醫療質量、患者安全等相關知識培訓6次，20xx年已組織2次，要求醫務人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫務科不定期進行督導檢查。
（八）加強臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力。
1、制定了《南安市xx醫院重點學科和特色?？瓢l展規劃（20xx年）》，申請建立骨科、內科做為醫院重點?？?。通過加大對重點?？普邇A斜、設立獨立病區、合理的科室布局、設置專項資金、購置醫療設備、培養人才等，在人、財、物方面給予重點支持。
2、制定了《南安市xx醫院全面提升醫院綜合能力工作實施方案》，預定利用20xx—20xx息化，全面提升我院綜合能力。
（九）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。
1、合理調配資源。抽調臨床科室骨干醫師到急診科輪轉，增強急診急力；急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。
2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環流程，保證各環節服務接口銜接緊密，保持連續性服務流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。
3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發生。
（十）優化醫療服務系統與流程。
1、調整了檢驗科人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結果查詢服務。
2、20xx年我院平均住院日為9。79天，20xx月平均住院日為9。76天，較上一年度縮短。
3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候時間。
4、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優化，簡化環節，并且對門診布局進行了調整，使就診布局更加合理，方便患者就醫。統一制作了科室標識，使其規范、清楚、醒目。醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診服務，有候診椅，有飲水設施、有輪椅等。創造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。
（十一）維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。
1、制定了《南安市xx醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務人員在在診療活動中履行告知義務，并簽署相關知情同意書，保護醫患雙方合法權益。
2、在門診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。
（十二）建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。
1、建立健全了《南安市xx醫院醫患溝通制度》，設立醫患溝通辦公室，規范了醫患溝通的內容。
2、對全體醫護人員和新進醫護人員進行醫患溝通技巧培訓，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫患溝通的好處、技巧等內容，提高我院醫護人員對醫患溝通重要性的認識和醫患溝通的能力。
（十三）持續改進醫療質量，規范診療行為。
1、切實落實醫療質量和醫療安全的核心制度。醫務科通過每天的業務查房、醫院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫護人員落實情況進行督導檢查，定期分析總結，并將檢查結果全院通報與公示，使核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。
2、建立健全了全院醫療質量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫院醫務科目標管理與績效考核評價細則》，并準備試運行。
（十四）醫務人員依法執業。
1、醫務人員執業符合國家有關準入制度，嚴格落實國家各項法律法規和規章制度，做到依法執業。對沒有執業資格的醫務人員，要求在規定時間內考試不合格者調離現工作崗位、沒有執業上崗證者嚴禁單獨從事所有醫療活動，全院無違反依法執業情況發生。
2、制定南安市xx醫院會診管理制度，定期組織醫務人員進行《醫療相關法律法規知識培訓》，執行《醫師外出會診管理規定》，無違規違紀情況。
（十五）建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。
1、制定了醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施，定期分析總結，找出不足，提出整改意見，并監督落實。
2、加強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位質量管理。醫院成立質量控制科，定期對醫療質量關鍵環節及重點部門進行監督管理。
（十六）加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦嚴格落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，已建立醫療技術目錄，實行醫療技術分類管理，落實手術分級與準入管理制度。
（十七）醫療安全防范處理。
1、建立了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，成立領導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。20xx年截止5月底發生醫療糾紛1去年同期發生3起，與去年同期相比減少。
2、建立健全了《臨床“危急值”報告制度》，明確“危急值”報告流程和相關規定。
3、制定了患者身份識別、手術安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。
4、制定了《醫療事故責任追究制度》，對已經定性的醫療事故，按醫院規定對責任人進行相關處理。
（十八）主動報告醫療安全（不良）事件。
1、完善了《南安市xx醫院主動報告醫療安全（不良）事件制度和流程》，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規定，并督導實施。
2、完善了《輸血科輸血不良反應上報制度》。20xx年出現輸血不良反應事
（一）不足
1、與各鄉鎮沒有建立雙向轉診制度及相關服務流程。
2、臨床路徑入住率低，不達標。
3、對鄉鎮衛生院不具備進行遠程醫療教學和診斷能力。
4、醫院沒有省級以上臨床重點?？?，學科。沒有承擔省級以上項目。
5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。
（二）措施
1、積極與各鄉鎮衛生院建立雙向轉診工作并制定相關制度及服務流程。
2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫務人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規范。爭取入住率達標。
3、對下級醫院的指導和培訓可以通過支農巡診講課等方式進行。
4、積極制訂學科帶頭人選撥與激勵機制。
綜合以上，依據福建省衛計委關于印發《福建省大型醫院巡查工作實施方案（20xx—20xx年度）》的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績，繼續努力，及時整改工作中存在的不足，以更好地促進醫院健康發展，保證人民群眾健康權益，為全面提升醫院綜合服務能力不懈努力。
衛生健康局下轄的縣級公立醫院是：長白縣人民醫院，為全面分析縣人民醫院黨建工作狀況，通過深入調研和深刻剖析，現將醫院黨建工作現狀、存在的問題以及工作建議報告如下：
一、公立醫院黨建工作基本情況。
1.公立醫院基本情況。長白縣人民醫院(曾用名長白縣醫院)位于吉林省白山市長白縣白山大街17號，占地9507平方米，屬差額事業單位，黨支部隸屬長白縣衛生健康局直屬機關委員會。黨支部共有黨員29名，其中在職黨員16名，退休黨員13名。
2.黨組織發揮作用機制情況。長白縣人民醫院實行衛生健康局黨組領導下的院長負責制，院長兼任黨支部書記，是黨建工作第一責任人，發揮政治核心作用，院辦建立各項規章制度和監督工作機制。
3.領導班子和干部人才隊伍情況。長白縣人民醫院核定領導指數6人，實配6人，院長實行任命制。公立醫院領導人教育培訓納入長白縣黨員領導干部教育培訓總體規劃，同時按時參加事業單位繼續教育培訓。
4.內設機構黨組織和黨員隊伍建設情況。長白縣人民醫院黨支部工作覆蓋全院，共有5名支委成員。其中：支部書記1名、支部副書記1名、紀檢委員1名、組織委員1名、宣傳委員1名。支部副書記負責開展黨建各項具體工作，每年最少參加兩次集中輪訓學習。全院設置了15個黨員先鋒崗、15個示范崗。長白縣人民醫院以黨建帶三建工作方式，以“三好一滿意”為黨建活動載體，引領全院職工將行業作風建設融入我縣衛生健康系統黨建工作。在脫貧攻堅工作中，長白縣人民醫院黨員領導干部是鞏固提升健康扶貧工作“三聯動”的主力軍，鄉級、村級黨員專業技術人員是做好健康扶貧基礎工作的直接負責人和帶頭人。
5.組織領導和工作保障情況。長白縣人民醫院黨建工作納入長白縣衛生健康局領導班子考核內容。局黨組按照縣委組織部要求，按時認真組織開展黨組織書記抓基層黨建述職評議考核，并把考核結果作為黨建目標責任制考核的一項重要內容。配備1名專職黨務職員，1名兼職黨務干部。黨建工作經費實行實報實銷形式。
二、公立醫院黨組織發揮作用情況。
1.嚴格執行“三會一課”制度。長白縣人民醫院黨支部在緊抓業務實干能力的前提下，為了保證黨員的思想覺悟不掉隊，除每月固定的“三會一課”外、還通過微信群、新時代“e支部”、學習強國作為載體，緊抓黨員的學習，除此之外，還要求黨員經常利用空閑時間自主學習，并保留學習照片，報送到黨辦。在“三會一課”如有因手術、急診、外出等情況未能參加的黨員，則要求因事未能參加的黨員會后空閑時到黨辦“補課”，包括傳達會議精神，補充學習內容等。充分保證了“三會一課”落實到每一位黨員，也保證了“三會一課”的質量。
2.開展行業特色黨建活動。按照局黨組要求，在重大節慶日、衛生健康紀念日等，醫院黨支部帶領黨員專業技術人員深入街道、社區、學校、企業、村屯等定期開展各種義診、幫扶活動，以增強黨建工作生機和活力。把“三好一滿意”活動與黨員干部教育結合起來，做到黨建工作離不開業務工作，業務工作又在促進著黨建工作。
3.加強黨風廉政責任制。醫院領導班子與支部成員交叉任職，嚴格落實“一崗雙責”，認真貫徹落實中央“八項規定”精神，定期開展警示教育，接收局黨組不定期巡查,嚴查發生在黨員干部身邊“四風”和腐敗問題。
4.做好發展黨員和黨費收繳工作。醫院黨支部認真執行黨員發展標準、程序和規定，對擬發展對象超前考察，保證了黨員發展工作的質量。在黨費收繳工作中，能夠認真做到黨員交納基數和交納標準與黨員工資表算得黨費基數一致，按時交納、及時調整、全額上繳，無漏報、瞞報現象。
5.加強黨員管理工作。能夠及時更新和維護黨務系統中各項數據，黨員信息登記表和黨員花名冊裝訂成冊。
6.豐富職工文化生活。支部能夠組織職工積極參加縣委辦、縣總會、縣婦聯和縣直機關工委組織開展的羽毛球賽、踢毽比賽、乒乓球賽、拔河比賽、千人徒步、文藝匯演以及各種幫客活動等，在多項比賽活動項目中，均取得優異成績。
三、公立醫院黨建工作中存在的問題。
1.編制不足、人才配置不合理?？h人民醫院雖均建立基層黨組織，但其支部書記是兼職人員，黨辦職員是聘任的臨時工，缺少專職黨務工作人員，致使開展各項黨務工作經驗不足，精力不夠。
2.支部活動經費受制約。支部收繳的黨費全部上繳局黨委，局黨委又全部上繳主管部門，基層支部黨建活動經費沒有保障，致使開展黨建活動受到制約。
3.人才培養滯后。由于對口專業人才進不來，非對口人才培養經費又得不到保證，致使黨務后備干部匱乏，政治素質過硬、綜合素質較高、熱愛黨務工作的干部稀缺。
四、對促進公立醫院黨建工作發展的對策建議。
1.增加編制，配備專職黨務工作人員。
2.激發黨務工作者干勁。建立靈活的用人機制，把優秀黨務工作者推薦到管理崗位上進行鍛煉，讓黨辦變成培養復合型優秀人才的基地，同時在職稱評定時給予相應的措施，以此解決實質性問題，激發黨務工作人員工作熱情，讓黨務工作者有地位、有作為、有奔頭。
3.建議加大培訓力度。適時對黨務工作新知識、新方法進行學習交流，讓黨務工作人員開闊視野。
4.建議返還部分黨費。黨費全額上繳后，上級黨組織返還給基層支部一小部分，用于靈活開展支部黨建各項活動。
今后，長白縣人民醫院力爭把黨建工作精神實質轉化到衛生健康工作實際，轉化為培養良好醫德、熱心為民服務之中，在黨建的引領下，一個支部就是一座堡壘，一名黨員就是一面旗幟。
醫院財務成本管理是指醫院通過財務成本核算和分析，提出財務成本控制的措施，降低醫療成本的活動。財務成本核算必須遵循合法性、可靠性、相關性、一致性、配比性、權責發生制及重要性等原則，才能將醫院業務活動中所發生的各種耗費按照核算對象進行準確歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程。依據核算對象的不同可將財務成本核算劃分為科室財本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算及床日和診次成本核算。成本核算是最重要的環節，它的運行好壞直接影響著醫院的成本效果，因此控制成本，降低費用刻不容緩。
（一）醫院財務成本控制意識淡薄，對財務成本控制的重要性缺乏足夠的認識。
由于醫院受計劃經濟的慣性影響，醫院員工的財務成本意識及降低財務成本的主動性尚未完全建立，醫院在抓醫療質量，開展新技術新項目時，很少在降低醫療財務成本上下工夫，往往是搞投入不計財務成本，重收入忽略支出，對衛生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪費現象。不少員工以財務成本控制是醫院管理者的事，與人沒有大關系，有的員工認為，科室所有消耗材料都從病人身上收回來了，無需控制醫療財務成本。
（二）財務成本控制與財務成本核算界線模糊。
財務成本核算主要是對已經發生的消耗進行歸集，無論正確與否畢竟已經發生，只能被動地反映經濟成果，是一事后監督。而財務成本控制則是對尚未發生的耗費進行控制，在財務成本形成過程中與事先測定的計劃財務成本進行對比分析，找出造成差距的原因，提出整改措施，把不必要的耗費控制在未發生之，是一種事前監督。目前醫院存在重核算輕控制的現象。
（三）財務成本控制措施不實。
由于醫療服務的財務成本變量較大，涉及部門多，精確的財務成本分攤難度大，操作復雜，所以醫院的財務成本控制還沒有全方位、多層次展開，沒有明確的職能機構專門負責財務成本管理工作；有的歸口于經管辦，但人員不足，或人員的能力素質達不到要求，只注重財務成本核算不注重財務成本控制，從而形成了財務成本控制形式化；且核算方法也僅局限于對財務成本的簡單分攤計算，造成財務成本管理范疇片面化，即只注重對臨床科室醫療服務過程的財務成本管理，而忽視藥品、材料、物資、設備、勞動力供應過程的財務成本管理。
（四）業務財務預算環節存在的問題。
一直以來，國內醫院部分科室在財務預算編制環節存在較大的隨意性，即對于重要項目而言，科室較注重其發展規劃財務預算編制，并投入大量的人力、物力用于深入研究項目收入增長比例；而對于不受關注的項目而言，僅依照估計收入予以確定支出，未嚴格遵循科學性、合理性原則開展財務預算編制活動，以致財務預算編制嚴重脫離醫院科室實際狀況，進而無法起到應有的積極效應。業務財務預算是醫院各科室財務預算管理的重要組成部分，通過開展業務財務預算能夠準確反映出醫院各科室年度內可能完成的工作規劃的財務預算，如人均收費水平、門診業務量、出院人次等。同時，為了更好的完成業務財務預算編制活動，需要將業務財務預算分解為若干個部分，之后將這些部分分散至相應部門或崗位，由其負責落實。然而，醫院與各科室所簽訂的目標責任書未實現與財務預算緊密掛鉤，以致財務預算指標分解不合理，從而給予財務預算編制與管理工作帶來嚴峻的挑戰。
（一）劃分財務成本核算單元。
財務成本核算單元的劃分既是醫院科室財務成本核算的基礎，又是實現財務成本正確歸集分攤的關鍵?？剖曳诸愂轻t院科室財務成本核算的前提，醫院科室財務成本核算質量好壞取決于對醫院科室分類是否合理。新《醫院財務制度》依據科室的類別將科室劃分為臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類和行政后勤類等一級分類科室。為了更好的開展財務成本控制工作，應以重要性、規范性及前瞻性原則為指導，進一步對一級分類科室細分，將其細分為二級、三級核算科室，其中二級、三級核算科室又稱之為財務成本核算單元。通過健全的組織機構，按照規范的統計要求及報送程序，將支出直接或間接歸屬分配到耗用科室，形成各類科室的成本。
財務成本按級次分攤。根據新《醫院財務制度》之規定，醫院各科室應遵循財務成本效益關系原則、相關性原則及重要性原則，采用分項逐級分布結轉法對醫院財務成本予以分攤，最終將所有的成本轉移到臨床服務類科室。
（二）實現財務成本核算信息化控制。
現階段，國內多數醫院的分科模式主要針對于醫院住院部與門診部，其適用范圍相對較窄。新《醫院財務制度》規定，應在醫院臨床科室下設門診核算單元與病房核算單元。醫院信息系統直接將部分醫院收入直接計入醫院門診核算單元，同時，應將會計核算視為門診收入予以處理，而門診財務成本依據門診部同類科室診次財務成本進行測算。另外，在整個測算與處理過程中，應始終堅持收支配比原則。
醫院應立于各科室全財務成本核算之上構建醫療項目財務成本核算信息系統，之后依托于該系統，運用財務成本比例系數法或完全財務成本法或作業財務成本法核算自身各項醫療服務收費項目。其次，醫院應以財務數據為依據，嚴格按照醫療業務流程對科學合理配置資源財務成本、分配作業財務成本及分析項目財務成本等，以此以規避醫院資源財務成本流失、浪費現象；最后，結合醫療項目財務成本核算，對病種財務成本核算進行研究，之后建立起集“科室財務成本核算”、“病種財務成本核算”及“項目財務成本核算”于一體的全財務成本核算鏈。
醫療項目數據整理、歸集。對各醫療項目數據進行整理，之后將其對應至相應的科室作業中，同時，應將能夠直接對應至科室中的醫療項目數據進行歸集。
確定作業動因。對不能夠直接對應至科室中的醫療項目數據進行作業動因設置。作業財務成本分配計算，產出醫療項目單位財務成本，即直接財務成本計入與作業動因設置后，并對作業財務成本分配計算，之后產出醫療項目單位財務成本。
（三）實施全方位的成本管理制度，為財務成本控制保駕護航。
醫院應建立健全財務成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制財務成本費用支出；同時在保證醫療服務質量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對財務成本形成過程中的耗費進行控制。
（四）完善醫院財務預算編制與成本控制流程。
（1）結合當前醫療市場形勢，考慮醫院總體發展戰略，確定醫院收支計劃；
（3）依據醫院各科室收入比例，運用有效手段對醫院財務預算目標分解為若干個子目標；
（6）依照醫院總體發展戰略與財務預算目標全面考評財務預算編制與執行結果，同時建立獎懲激勵機制，并實現該項機制與考評機制直接掛鉤，依照考評結果給予各科室或獎或罰。
財務成本控制是醫院加強經濟管理的核心，是醫院實行科學管理、實現經濟效益和社會效益最化的有效措施之；可促使醫院加大財務成本控制力度，提高市場競爭能力。只有加強財務成本管理，提高醫院財務管理水平，方能促進醫院可持續發展。
根據黃岡市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》(黃岡衛生計生函[20xx]136號)文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：
醫院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實;的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。
(一)始終堅持反腐倡廉建設。
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實;的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實;有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動;完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制;建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象;健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。
3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理;全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
6、創造了良好環境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優越，環境優美;大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。
(二)切實貫徹落實了“九不準”
將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
(三)建立了醫院管理科學長效機制。
1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制;堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協議并認真落實;對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。
3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標;推行了日間手術。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。
5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培;制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，20xx年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上)，聘用和崗位管理負責相關規范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性;貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學規范的醫院管理體制。成立了職工會，建立了各專業質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全;實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫院核心競爭力;醫院建設與發展有亮點和新舉措。
把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(二)醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。
(四)醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。
交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理;完善手術分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理;建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全(不良)事件。
(六)完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
(七)繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控;開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估;輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。
(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫療質量管理與控制，積極配合衛生行政部門主導的質控中心建設，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。
(九)加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面;扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。
(十)財務方面嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經濟運營績效進行初步評價。
(十一)醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
(一)亮點：今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。
(二)不足：同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。綜合以上，依據《江蘇省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立大型醫院作出自己的努力。
3、年度上報價格成本測算系統。
4、上報單位債務情況（月報、季報、年報,分別向財政廳、審計署、審計廳、衛計委）；
5、12月通過政財審批準備購入成本核算系統；
6、已全部補發退休人員增加工資；
7、農合單病種費用和日間手術費用測算已上報初稿；
8、實現財政票據電子化；
9、在職和離休人員工資已經兌現；
10、補發了取暖費增加部分；
11、完成了稅務登記證的變更手續及個稅系統的升級工作；
12、通過衛計委委派同行會計事務所的財務工作審計；
13、完成年度會計報表審計；
14、完成政府采購系統報表（月報、季報、年報）。
15、完成財政資金結余情況、衛計委快報、國家衛計委、財政廳、建設廳等年度報表。
1、與省醫合作共建。
經反復多次測算、協商，達成一致，并簽署了合作共建協議，于8月18日開業，正式投入使用。
2、醫改，取消藥品加成，通過調整價格進行補償，反復經過7次測算，已經定稿，于20xx年1月1日起實施。
3、全國價格成本測算系統上報。
財務、醫務、信息分別派人外出培訓，經各部門配合，用近一個月的時間填報，已經上報國家衛計委成功。
4、單位債務情況上報。
根據晉財辦債【20xx】4號文件，《關于召開統計融資平臺公司債務等有關數據布置會的通知》要求，已將20xx―20xx年我單位債務情況如實上報。
5、財政專項，購買設備等網上申報采購。
財政專項，手術室凈化工程、購買呼吸機等設備已經在政府采購網絡審批，并已辦理招標手續完成；物業、保安等也已辦理招標手續完成，無線局域網、成本核算和預算管理系統，已經辦理政府采購網絡審批，正在進行招標采購之中。
6、配合人事部門核算退休人員增加工資和計算并補發20xx年-20xx年公開招聘人員的工資：接財政廳緊急通知，退休人員增加退休費，從2016年1月份起執行，本月都已發放到位。
7、農合單病種費用測算和日間手術費用測算。
由于時間緊、任務重，經加班、加點，已將測算的單病種和日間手術費用初稿上報。
1、目前科室工作中存在的主要問題是，今年以來，財政、社保、醫改、政采等各項政策變化較大，對醫院財務管理工作提出了新要求，一些不適應新政策的方面需要盡快調整適應。
2、科室制度建設和人員配置比較薄弱。
醫院的財務管理還有薄弱環節，個別財務制度需要根據新政策調整和重新擬定?？剖胰藛T配置嚴重短缺，每個人都是一人多崗，工作量大但是業務還有待提升，人才梯隊建設缺位。
3、新預算法實施后預算工作的重要性凸顯。
新預算法突出了沒有預算不安排支出的管理思想，要求將單位各項支出全部納入預算，這就要求編制預算更加細化，并留有一定余量。同時預算編制與政府采購、收入管理、資金支付相結合。新預算法實施后，要求日常財務管理更加精細化，合理進行經濟分析、預測。
針對當前科室工作中存在的問題和薄弱環節，按照我院20xx年整體工作部署，財務科在扎實完成日常財務管理工作的同時，計劃重點做好以下幾項工作：
1、在院領導的直接領導下，增加融資的靈活性，多渠道引入發展資金，償還到期銀行貸款。一方面，繼續向財政廳、衛計委、發改委匯報困難，盡可能多的爭取財政撥款或債務置換；另一方面，廣開思路，吸引銀行、融資租賃、社會資本等的融資。
2、按照衛計委開展財務管理規范年活動的要求，重點圍繞會計基礎，經濟管理，項目資金監管，隊伍建設等做好自查和整改工作，尤其要加強預算收支、政府采購、項目資金、資產和票據等的管理和“小金庫”治理。
3、創建三甲和加快醫院資產清查處置和財務管理制度的調整編制工作。與醫學裝備科、后勤保障科等科室密切配合，有計劃、有步驟地按時完成重點資產的清查和報廢資產的處置工作。按照會計法、醫院會計制度、等級醫院評審標準等要求，結合醫院財務管理實際，有針對性地調整完善財務管理制度，形成完整的管理體系。
4、做好經常性財務工作。嚴格執行各項財務規章制度，完成好門診住院收費、會計核算、憑證錄入、報表編制、納稅申報、工資核算、支出報銷、現金和支票管理、銀行結算、工作量考核、物價管理、藥品和材料出入庫、成本核算等財務基礎工作。
5、持續提高科室業務水平。在加強科室管理，合理化內部分工協作的同時，組織好業務和新政策法規的學習活動。
6、協助醫院領導謀劃好醫院改革發展規劃。一是積極參與醫院“十三五”規劃的編制工作，科學合理地確定醫院未來五年的發展計劃。二是根據醫院面臨的改革發展機遇，按照院領導要求做好相關調研分析工作，參與醫院對外合作事宜。
7、提升科室工作水平。在立足于現有人員結構的基礎上，對科室內部分工進一步合理化和細化，提高科室凝聚力和整體效率。不僅要調整和擬定各項內部管理制度，更要對新的財政、物價、社保、政采等政策法規深入研究，準確掌握各項政策。
為了配合我院大型醫院巡查活動，根據《大型醫院巡查醫院自查工作方案》，科室高度重視，結合我科實際情況開展自查行動，具體工作總結如下：
一、加強業務培訓，夯實基礎質量：
我科室采取課內講課和自學相結合的方式，學習醫學基礎知識，如：人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、醫學微生物和免疫學等，夯實基礎；學習《三基手冊》，提高專業業務能力；安排課內講課培訓常用項目，掌握常見結果不符情況解決辦法。加強科內輪轉，實行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關。
二、加強室間質評和室內質控，提高報告質量：
通過自查，找到薄弱環節，做好室內質控及與市內醫院之間的比對工作，提高檢驗報告質量，同時，我們進一步完善了sop文件，及時更新了設備手冊，重新修訂程序文件、操作規程、規章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時性、準確性和完整性。
三、加強了臨床溝通制度：
人人下臨床，對自己所做項目認真聽取臨床醫生的意見，做到以臨床為中心，提高服務質量，服務于臨床。加強急診綠色通道管理，優化服務系統與流程。
人員培訓及考核管理程序。
適用于與本科質量活動有關的專業人員培訓和考核管理。3職責。
3.1科主任主持本科人員的配備與考核，批準《人員培訓年度計劃》，安排有關人員的內外部培訓。
4.1科主任負責人員配備及資格確認。
4.1.1根據有關規定和檢驗工作的需要，確定免疫科的各崗位設置和任職條件；
(1)根據各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續教育計劃。
根據所在崗位，安排相應的專業知識培訓。還須包括下列培訓內容：實驗室認可、標準化知識、衛生行業法律法規、實驗室安全知識。
4.3.1檢驗人員必須具備規定的相關學歷和取得相應的專業技術任職資格。
4.3.2人員上崗前,科主任組織對聘用人員進行“三基”培訓和考試，考試合格后準予上崗。
4.3.3貴重、精密儀器設備操作資格考核。
凡使用貴重精密儀器設備，由供應商指定的專業技術工程師進行。
(5)培訓后科主任對能力提高的確認。
4.4.4《員工培訓履歷表》是每位員工所接受過培訓的歷史記錄，內容包括：(1)培訓日期；(2)培訓目的；(3)培訓內容；(4)培訓結果。
(5)主要專業技術業績、成果、發表論文或專著等。(6)重大質量事故的記錄。
(7)科主任對其能力、資格的確認記錄及相關授權記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業危害的記錄和免疫接種的情況。
4.5培訓效果的評審。
每次培訓的效果由培訓組織方或科主任給予評價；新技術應用，新項目開展，對項目承擔人的工作能力由科主任組織質量和技術負責人進行評價。
檢驗程序的質量保證1概述。
2.1質量負責人組織完成上級下達的樣品考核任務；負責審批質量控制活動計劃；組織對上述活動的可行性和有效性評審。
2.2質控組負責制定年度質量控制計劃；組織質量控制活動的實施；負責對質控數據進行統計分析。
b.使用相應的參考物質，有證書說明其材料的特性；
e.使用行業規定的、性能確定且普遍接受的協議標準或方法；f.供應商或制造商須提供的有關試劑、程序或檢驗系統的溯源性文件。
3.3質量監控計劃的制定、實施和評審。
年度計劃中包括質量監控計劃，由質控組組織實施，實施情況應記錄并整理分析報告。質量負責人負責監控所采用質量監控方法和監控結果，進行有效性評價，結果融入管理評審報告，以利不斷改進提高。
3.4所有記錄由質控組整理交由文管員保管。
某某市中醫院建立于xxxx年，是某某中醫藥大學第n附屬醫院、某某中醫藥大學第n臨床醫學院。醫院于xxxx年全國首批通過國家三級甲等中醫醫院等級評審，并于xxxx年再次以優異的成績首批通過國家三級甲等中醫醫院等級復評，是一所集醫療、科研、教學、預防保健于一體的綜合性國家三級甲等中醫醫院。
2015年，醫院根據某某省衛計委《關于印發某某大型中醫醫院巡查工作方案（2015—2017年度）的通知》（某衛中醫發?2015?8號）精神，嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現將本次自查情況總結如下：
一、細節入手，真抓實干，主要工作亮點紛呈。
（一）落實四個“全面”，穩步推進醫院反腐倡廉建設1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內監督。醫院將反腐倡廉工作作為醫院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。2013年4月，醫院成立了紀檢監察室，配備了專職紀檢監察人員和辦公設備。通過聘請院外監督員、在全院各病區設立行風建設意見本和意見箱、公布投訴監督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監督渠道；堅持開展患者滿意度調查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內監督機制；醫院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。
浪費條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫院借款和差旅費開支管理制度》、《某某市中醫院公車管理制度》、《某某市中醫院公務接待管理制度》、《某某市中醫院進一步改進工作作風，密切聯系群眾實施細則》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會員卡清退、整治“吃空餉”專項活動；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風重”整治工作，全院中層以上領導干部簽訂了《整治“會所中的歪風”黨員干部個人承諾書》；嚴格落實領導干部個人事項報告制度。在元旦、春節、中秋等重要節點，強化對公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風的警示教育和監督檢查。
加強對重點部門、重點崗位、重點環節的管理和監督，制定了《某某市中醫院深入開展醫藥購銷領域商業賄賂專項治理工作方案》、《重點部門和重要崗位人員定期輪換制度》、《單位一把手四不直管制度》、《廉潔購銷公約制度》、《某某市中醫院醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度》、《醫療設備、醫用耗材、基建項目采購招標制度》等系列制度。落實《廉政風險防控工作實施方案》，多次邀請市檢察院、反貪局領導到院開展預防職務犯罪專題講座；組織醫院中層干部、重點崗位人員到某某監獄進行警示教育、填寫《廉政風險識別和自我防控表》。
機制和黨委、行政領導班子議事規則，實行“一把手”末位發言,院長辦公會、黨政聯席會、職代會的決議，通過院內公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。
4.全面加強醫德醫風建設，塑行業清風正氣。醫院貫徹落實醫療衛生行風建設“九不準”和《醫療機構從業人員規范》，組織了全院專題學習，制訂了《柳州市中醫院落實加強醫療衛生行風建設“九不準”實施方案》，定期對開單提成、違規收費、參與推銷活動、違規發布醫療廣告、違規私自采購使用醫藥產品、違規接受社會捐贈、為商業目的統方、收受回扣、收受患者“紅包”等“九不準”行為進行自查自糾，并向上級紀檢監察部門匯報自查自糾情況。
醫院將醫德醫風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫德醫風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結果與醫務人員的評先評優、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅持開展“誠信、規范、零投訴”科室評選活動；各級醫師與患者簽訂了《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》；嚴格落實《大額醫療費用開支征求患者同意制度》、《住院費用清單制度》，各項醫德醫風建設工作落到了實處，獲得了患者及家屬的肯定，僅2014年，醫院收到患者的感謝信47封，錦旗41面，書法作品及鏡屏5副，退還患者紅包37次，金額40400元。
（二）堅持公立醫院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。
益作為各項工作的出發點和立足點，積極為百姓提供安全、質優、價廉的中醫藥衛生服務。
自2006年起，醫院在床位緊張的情況下，仍堅持騰出一部分病床用于開設“惠民病房”，對持有最低生活保障金領取證、農村特困戶救助證、五保戶證等有效證件的困難患者減免住院醫療費用，八年來共減免20余萬元；2007年，醫院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動”手術定點醫院，先后為190名貧困殘疾兒童實施了救治手術；2012年醫院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢行動計劃”定點康復機構，相關科室嚴格落實行動實施方案，為貧困腦癱兒童提供康復訓練，并多次組織社會融合活動，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會。堅持開展公益活動。僅2014年，醫院開展或參加了各類義診12次，受益群眾2500余人次。組織了志愿者服務、無償獻血、防艾宣傳、愛心助學等公益活動，組織各類志愿服務活動466人次，服務時間累計達1586小時。
個月或以上時間，不定期了解支援醫務人員的工作情況及工作業績，保證對口支援工作真正落到實處。醫院還定期組織專家團到受援醫院開展教學查房、疑難病例討論、示教手術、專題講座等活動。同時，在抗震救災、傳染病防控、突發公共衛生事件處置中，醫院均出色地完成了上級行政部門布置的任務。
（三）多措并舉，突出發揮中醫藥特色優勢。
中醫藥特色優勢是中醫醫院生存和發展的根本，我院在長期的探索實踐中逐步形成了一套以中醫藥考核鼓勵政策為引導，以中醫藥人才梯隊建設為保障，以中醫重點?？平ㄔO為主體，以中醫藥文化宣傳為依托，以中醫藥科研為支撐的發揮中醫藥特色優勢體系。
1.我院醫院“十二五”、“十三五”規劃及年度工作計劃中，明確了醫院發展的戰略目標，有發揮中醫藥特色優勢的具體措施。
2.醫院制定完善了發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考核制度，引導科室“先中后西，能中不西”。院科二級核算中加強了對中醫外治、中藥飲片、院內中藥制劑等中醫藥特色應用的綜合考核。
3.狠抓中醫藥人才培養和梯隊建設，多層次、多渠道地培養和引進人才。我院現有某省名老中醫3人、某省名中醫6人、某市名中醫9名；中醫類別執業醫師293人，占執業醫師比例為60.16%；中藥人員84人，占藥學人員比例為70.59%；護理人員684人，護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓比例為95.3%，各臨床科室醫護人員配置符合要求。
理水平。根據《中醫醫院中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。大力開展中醫藥繼續教育工作，全院醫務人員繼教活動達標率為100%。
積極選送優秀人才外出學習、培訓。2012年至2014年，醫院共選送了5名青年業務骨干赴德國、匈牙利學習；通過委培的方式培養碩士1人、博士6人；建立優秀青年人才庫，設立人才培養基金，落實優秀青年人才待遇，首批入庫的23名優秀人才現已迅速培養成長為業務骨干。
大膽“筑巢引鳳”，大力引進優秀中醫藥人才,近三年來，醫院共引進優秀本科生162名、碩士61名、博士2名。
2014年，醫院獲批成為某某市中醫藥民族醫藥人才小高地建設單位，為區域中醫藥、民族醫藥的人才培養打造了良好的平臺，為醫院發揮中醫藥特色優勢提供了有力的人才保障。
4.醫院以重點?？茷榘l揮中醫藥特色優勢的主體，突出重點?？频氖痉兑I作用，使全院各?？频闹嗅t藥特色工作都取得了較大發展。
醫院的脾胃病科為國家中醫藥管理局“十五”重點?？?；骨傷科為國家中醫藥管理局“十一五”重點?？?；腎病科、腦病科為國家中醫藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目，中醫預防保健科為重點?？婆嘤椖?；腫瘤科為省中醫藥管理局重點?？平ㄔO項目。
論基礎，指導?？七x方用藥，開展藥穴指針、以俞調樞、經絡刮痧等療法，2014年科室參與了七個國家脾胃病重點?？浦攸c病種診療方案及臨床路徑的臨床驗證工作，科室制定的噯氣病中醫診療方案獲得同行專家普遍認可；骨傷科以“脊柱整體辨治”為核心，靈活運用小針刀療法、微調手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋線療法等，形成了獨特的?？铺厣珒瀯?；腎病科加大滋腎潛陽活血泄濁法和固腎化瘀湯的臨床應用研究，開展中藥結腸透析治療；腦病科首創“急救—中西醫治療—康復”一體化的腦血管病治療模式，在中風及中風后遺癥治療中充分發揮“醒腦開竅針法”、“薄氏腹針”的治療作用，療效顯著；中醫預防保健科根據四時變化，五運六氣更替對人體產生的影響，提出經氣法時概念，建立中醫外治法經氣法時辨治體系，通過我院自主研發的某某市中醫預防保健服務網絡平臺為患者提供個體化、整體性的中醫“治未病”預防保健服務；腫瘤科是某省中醫藥防治腫瘤創新平臺副組長單位，科室發揮中西醫特色，開展射頻消融技術治療肝癌、肺癌，擴展“癌痛散”等中藥的運用，減少放、化療副作用，有效了提高患者生活質量。
同時，醫院還積極推廣“冬病夏治”、“夏病冬治”、中藥“四時膏方”等特色中醫藥服務，在某某地區形成了響亮的中醫藥特色品牌。各護理單元還積極開展“杏林早班車”、“脾胃養生操”、“安睡足浴護理”、“溫陽益氣枕”、“中藥健康課堂”等中醫特色護理服務，在促進患者康復方面取得了滿意效果。
設作為醫院總體發展規劃的重要組成部分和發揮中醫藥特色優勢的重要依托。
醫院結合自身特點及桂中地域文化特點，將中醫藥文化融入醫院精神，并在醫院發展戰略、院歌、院徽、員工行為規范、臨床醫療護理工作要求及醫院建筑裝潢中加以體現。同時，醫院還通過舉辦各種社會活動，傳播中醫藥文化，借文化平臺，向人民群眾宣傳中醫藥特色。其中2011年12月，醫院成功舉辦了以“弘揚中醫藥文化，服務百姓健康”為主題的首屆某某中醫藥文化節。文化節活動邀請了6名來自北京、上海、武漢等地的中醫藥名家，全院職工、區內200名同行和6000多名市民共同參與。通過這次活動使廣大市民對中醫藥文化、中醫藥特色診療技術有了進一步的了解，極大地推動了中醫藥特色的發揮、發展。
重視中醫藥文化傳播平臺的建設，努力把醫院自身就打造成一個特色鮮明的中醫藥文化宣傳教育基地。重新對各種宣傳板報、標牌、健康手冊進行設計制作，使中醫藥特色更突出，內容更通俗易懂，讓老百姓知道中醫、了解中醫、相信中醫。調整院報版面，擴大宣傳范圍、加大宣傳力度；在《某某晚報》開辟“養生道”專欄、在《某某今報》開辟科室巡禮專欄、在廣播電視上推出系列報道，推介中醫名家、名科，宣傳中醫養生保健知識；今年三月推出了“養生道”微信公眾平臺，首期推出的中醫院整體介紹就突破了3000人的點閱量。接下來醫院計劃與電視媒體合作開辦電視專欄“中醫養生堂”，邀請市內外中醫名家錄制訪談節目，大力宣傳中醫藥，使廣大市民感受濃郁的中醫藥文化氛圍，接受中醫藥文化的熏陶。
6.針對臨床診療中遇到的實際問題、治療難點，醫院積極組。
織開展中醫臨床科研工作，不斷提高臨床療效，為發揮中醫藥特色優勢提供了強有而力的支撐。2012至2014年，我院共申請各級別課題179項，獲得立項93項，項目經費共385萬元，其中脾胃病科的《某某的作用機制》、腦病科的《某某的作用研究》、風濕病科的《某某的影響》獲國家自然科學基金課題；骨二科《某某作用機制研究》、腎病科《某某的機制研究》獲某省自然科學基金。三年來，共結題、驗收項目55項，獲得科技成果27個，其中達國內領先10個、達國內先進16個。獲某省醫藥衛生適宜技術推廣獎二等獎1項、三等獎4項；獲某某市科技進步一等獎2項、二等獎3項、三等獎9項。
（四）精益求精，強化管理，優化服務。
醫院及醫務人員依法執業，嚴格按照某省衛計委核定的診療科目執業，各科室命名規范，醫療護理制度體系和質量管控體系健全，通過以“中醫醫院管理年”、“三好一滿意”、“三級中醫醫院持續改進”等活動為契機，開展“醫療質量提升年”、“職責制度落實年”等工作，不斷強化醫院內部管理，大力推進信息化建設，優化服務模式，有效地提高了醫療質量、信息自動化和醫療服務水平。
1.提高醫療質量水平。醫院梳理、完善了各級人員職責和各項主要規章制度，重新修訂13項核心制度，完善《員工手冊》，將醫院核心價值融入人員職責和規章制度之中，建立起科學、嚴謹、規范、全面、可操作性強，適應現階段醫患關系，利于調動干部職工工作積極性和創造性的職責、制度體系。
好科室醫療、護理質量管理監控，每月通過醫務會、護士長會議，定期分析總結安全、質量監管情況。突出科室主任為科室醫療安全、醫療質量管理第一責任人的作用，將醫療安全、醫療質量監控情況與科室負責人的任職、年度考核、績效掛鉤，年度實行考核評定，強化科室主任的質量管理責任感，激發工作主動性。
三、四級婦科內鏡診療技術、三級以上綜合介入治療技術、三級及以上外周血管介入診療技術、神經血管介入診療技術、人工髖關節置換技術、三維適形放射治療技術、調強放射治療技術。建立了醫療技術風險預警機制，杜絕醫療事故的發生，確保醫療安全。
以病歷書寫格式規范和內涵質量為核心，通過環節質量交叉查房、組織病歷書寫規范化培訓、舉辦病歷書寫比賽、狠抓“一票否決”項目檢查等舉措，穩步提高病歷書寫質量。每月對質控檢查情況進行總結，對發現的病歷書寫瑕疵公開點評、批評，對“問題病歷”和“問題醫師”持續追蹤，責成整改。僅2014年，抽查運行病歷4725份、終末病歷9583份，病歷甲級率達97.1%；開展護理定期質控共4750項次，總合格率達99.38％，入出院診斷符合率、證候診斷準確性、辨證論治優良率、甲級病案率、處方合格率等均高于三級甲等醫院標準。
護理部規劃年度護理質量持續改進工作，根據不同?？浦朴?。
不同的?？票O測指標，重點對院內跌倒、墜床、擇期手術并發癥進行質量指標監控，對圍術期護理常規及技術規范，工作流程進行了重新修訂，并對重點環節應急管理制度、應急預案進行培訓并演練。開展“品管圈”比賽，推廣運用科學簡便的方法解決護理工作實際問題，對問題整改進行質量追蹤、對護理關鍵環節進行實時監控，提高護理質量管理的效能。
2.提高信息自動化水平。醫院高度重視信息化建設，建立了醫院管理信息系統（hmis）和醫院資源管理信息系統（hrp）及相關子系統，為醫院高效管理提供過了全面支撐；建立了基于電子病歷(emr)的信息平臺，極大方便了臨床醫護人員，提高了臨床工作效率。啟用門診“一卡通”系統，實行全面預約，簡化就診流程，方便患者就診。
3.提高醫療服務水平。醫院認真組織實施“進一步改善醫療服務行動計劃”，以推進預約診療服務、暢通急診綠色通道、大力推廣優質護理、倡導人文醫學，改善患者就醫體驗為重點，努力做到讓人民群眾快捷就醫、安全就醫、方便就醫、明白就醫。
公布專家出診信息等，徹底解決了患者凌晨排長隊掛專家號的問題。2014年12月醫院正式實行門診全預約，所有門診醫師號源全部開放預約，患者可根據自身需求以及醫師號源情況提前三天預約，所預約的就診時間可精確到分鐘，實施當月門診預約量就達10893人次，較2013年12月同比增加了8437人次，增長了343%。2015年，醫院還陸續啟用了“趣醫院”app預約系統和網上預約，極大地方便了患者院就診，縮短了候診時間，提高患者通過率，有效解決了患者“掛號難、看病難”的問題。
對急診科進行了用房布局調整與流程再造，改建后的急診科與門診布局更為合理，流程更為快捷。與市城中交警大隊合作，開通“120急救生命通道”，打破交通瓶頸，暢通急救通道；實施優先救治，對危重病人實行“先搶救，后結算”；統一指揮調度，加強各學科協調配合，確保急救服務的“無縫對接”。
倡導人文關懷，院領導率先垂范，抓“人文查房”，要求查房時對患者要做到“看望、問候、傾聽、俯身”。全面深化優質護理服務，制定實施《某某市中醫院2014年優質護理服務工作方案》。優質護理服務病房覆蓋率達到100%，全面實行“以病人為中心的”責任制整體護理服務模式，增進護患溝通，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。
加強保潔和控煙工作，簡化就診流程圖，重新裝修部分診室、檢查室和治療室，更新老舊電梯，更新候診座椅、增加綠色觀賞植物，增加燈光照明，增設指引標識，就醫環境明顯改善。在門診各樓層增設掛號分診臺和收費窗口，增加自助掛號機、查詢機和檢驗報告自動打印機，方便門患者在同一樓層內完成掛號、就診、繳費、檢驗結果打印等，避免了患者就診時上下樓多次往返。
免費發放健康教育處方，免費為患者提供一次性杯子和飲用水；合理安排專家門診，堅持無雙休日醫院和無節假日門診；藥房、收費處及相關醫技科室，在上午門診病人高峰時段和節假日期間實行彈性工作制，提早上班，延遲下班；醫院與某某市郵政局合作，開展郵政快遞送代煎中藥上門服務；設立醫患辦公室，及時妥善處理患者投訴；設中藥飲片用藥咨詢處，全方位為患者提供服務。在各病區設入出院結算窗口，讓患者在病區內就能迅速辦完入院手續和出院結算；延長住院熱水供應時間；對醫院食堂進行整改，開展飲食指導，豐富飯菜種類；患者總體就醫體驗得到明顯改善。
二、發現不足，即查即改，整改工作務求實效。
醫院的各項工作雖然取得了顯著成績，但我們依然清楚地看到醫院在高速發展過程中存在的不足。
構學習深造；優化、落實人才引進政策，積極引進醫院緊缺人才。發揮名老中醫作用，堅持中醫“師帶徒”工作，落實帶徒老師待遇，定期對學徒跟師學習情況進行檢查、考核。發揮人才小高地作用，通過“傳、幫、帶”打造?？迫瞬抨犖?。
以上是我院此次大型中醫醫院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫醫院巡查為契機，繼續完善反腐倡廉建設，堅持醫院公益性，進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高醫院管理和服務水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中醫特有的人文關懷環境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫藥服務。
某某市中醫院2015年7月20日。
為配合xx衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關于印發大型醫院巡查方案（2015-2017年度）的通知》及xx衛生局《關于開展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實施方案（2015-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位。
我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續提高醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。
二、工作重點突出，內容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設。
建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進黨支部班子建設，全面落實中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，建立完善了反對“四風”的長效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實《實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂；進一步加強醫院文化建設和醫德醫風建設，建立醫德醫風建設長效機制，落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
（二）全面落實醫療衛生行風建設“九不準”
修訂建立了科學的醫療績效評價體系，以綜合績效考核為依據，明確規定了個人收入不與業務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。按照國家規定發布醫療廣告，發布內容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。
（三）堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位。
積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務。積極開展下鄉義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
（四）醫院基礎設施得到逐步改善。
我院始建于xx年，是一所集醫療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，2014年經xx委、市政府批準，xxx院整體搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務網絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業發展史上的又一里程碑。
（五）高度重視人才的培養和干部隊伍的建設。
醫院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫務人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設。
（六）醫院管理實現新突破。
一是醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。
二是醫院依法執業、按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。
三是完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
四是繼續推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。
五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
六是加強護理工作，落實基礎護理和?？谱o理。改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。
（七）進一步完善經濟管理工作。
嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。
三、亮點與不足。
（一）亮點：
今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進行，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。
（二）不足：
根據周口市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》（周口衛生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位。
醫院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。
二、工作重點突出，內容涵蓋全面（一）始終堅持反腐倡廉建設。
制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。
3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫院管理科學長效機制。
1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與鄭州大學第一附屬醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對高集鄉衛生院、觀堂鎮衛生院、渦北鎮衛生院基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務。
3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。
落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。
5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，并積極實施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，2018年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫院核心競爭力；醫院建設與發展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
（二）醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
（三）醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。
愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。
施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。
（六）完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控；開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。
理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫療質量管理與控制,積極配合衛生行政部門主導的質控中心建設，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。
（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。
益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經濟運營績效進行初步評價。
（十一）醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
三、亮點與不足（一）亮點：
今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。
（二）不足：
院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。
綜合以上，依據《河南省大型醫院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立大型醫院作出自己的努力。
更多。
我院與市公安局治安支隊及愛民公安分局聯合建立了治安執勤室，（2分）建立健全了醫警聯動，聯防聯控的安全工作機制。進一步加強了醫院內部的治安防范措施，制定了突發事件應急預案，市公安局及愛民公安分局定期對我院治安環境進行巡視，對發現的涉及治安隱患問題進行指導、排除，有效防控、全面監督、做到治安工作、點、片、面全方位立體防范。為醫院打造和諧、安全的工作環境。(2分)。
2、建立安全生產保衛、規章制度和操作程序情況。
保衛科按照相關標準建立健全了各項規章制度，對工作中發現的不完善的標準進行了補充、完善。其中制度十九項，職責四項，措施2項等。（2分）。
3、消防設施配備與管理情況。
我院對消防工作非常重視，在設施配備及管理工作有嚴格的工作規范、制度。按消防主管部門要求對消防監控操作人員定期培訓，考核。對消防設備按要求定期維護保養、更換，根據我院現有消防設備及消防操作人員工作現狀，我院按《消防法》制定了消防安全制度匯編，共三部分，十一項職責，二十六項制度，三項操作規程。（2分）。
4、現狀、亮點與不足。
我院目前安保工作以規范為標準，認真執行工作準則、能有效防控突發事件及應急處置能力。目前保衛科人員執勤、值班時均配備了執法記錄儀，對講機等裝備。每日對重點科室及人員聚集區域進行治安巡邏，清理醫托以及社會流浪乞討人員。消防工作專人負責、實行每日巡查制度。定期開展消防安全教育、與市消防部門定期開展實地消防演練。無扣分。
紅旗醫院保衛科。
醫院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實;的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。
（一）始終堅持反腐倡廉建設。
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實;的'實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。
3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
6、創造了良好環境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫院管理科學長效機制。
1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務，按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。
3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。
5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
為配合xx衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關于印發大型醫院巡查方案(20xx-20xx年度)的通知》及xx衛生局《關于開展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實施方案(20xx-20xx年度)的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現將具體自查情況總結如下：
我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續提高醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。
(一)深化反腐倡廉建設。
建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進黨支部班子建設，全面落實中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，建立完善了反對“四風”的長效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規劃實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂;進一步加強醫院文化建設和醫德醫風建設，建立醫德醫風建設長效機制，落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
(二)全面落實醫療衛生行風建設“九不準”
修訂建立了科學的醫療績效評價體系，以綜合績效考核為依據，明確規定了個人收入不與業務收入直接掛鉤;在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度;完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。按照國家規定發布醫療廣告，發布內容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。
(三)堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位。
積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務。積極開展下鄉義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(四)醫院基礎設施得到逐步改善。
我院始建于xx年，是一所集醫療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，20xx年經xx委、市政府批準，xxx院整體搬遷項目立項，建設新址位于xxx，規模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務網絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業發展史上的又一里程碑。
(五)高度重視人才的培養和干部隊伍的建設。
醫院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫務人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設。
(六)醫院管理實現新突破。
一是醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。
二是醫院依法執業、按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理，并實施動態管理;建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全(不良)事件。
三是完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
四是繼續推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。
五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
六是加強護理工作，落實基礎護理和?？谱o理。改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。
(七)進一步完善經濟管理工作。
嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。
(一)亮點：
今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進行，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。
(二)不足：
在取得成績的同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等?？漆t院基礎建設還不完善、新技術新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。綜合以上，依據《關于開展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立?？漆t院作出自己的努力。
根據黃岡市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》（黃岡衛生計生函[2015]136號）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位。
醫院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。
二、工作重點突出，內容涵蓋全面（一）始終堅持反腐倡廉建設。
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。
3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
6、創造了良好環境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫院管理科學長效機制。
1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務，2013年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。
3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。
5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，2014年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，2016年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學規范的醫院管理體制。成立了職工會，建立了各專業質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫院核心競爭力；醫院建設與發展有亮點和新舉措。
把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
（二）醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
（三）醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。
（四）醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。
（五）醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理,特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。
（六）完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
（七）繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控；開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。
（八）加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫療質量管理與控制,積極配合衛生行政部門主導的質控中心建設，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。
（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。
（十）財務方面嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經濟運營績效進行初步評價。
（十一）醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。
三、亮點與不足（一）亮點：
今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。
（二）不足：
同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。
綜合以上，依據《江蘇省大型醫院巡查工作方案（2010版）》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立大型醫院作出自己的努力。
按照醫院下發的2010年大型醫院巡查標準細則要求，結合科室工作職責，我們對科室所負責工作進行自查，現就自查結果做簡要報告。
一、總體情況。
（一）堅持公立醫院公益性。
此章節巡查標準細則中無本科室所應負責的工作內容。
（二）醫院建設與發展。
此章節巡查標準細則中，與本科室相關的檢查內容，認為主要有以下幾項：
1、建立全員聘用制度和崗位管理制度。
自查結果：
1）醫院目前人事管理制度基本完備，但個別地方需要重新完善。但在落實上還有不足，如專業技術檔案。
2）人力資源配置符合醫院的需要，但達不到衛生部的標準。
3）人事考核體系：績效考核、年度工作人員考核、每月工作人員德能勤績考核。
需要協調：
3）工作人員職責履行：“人事科定期對員工進行崗位履職能力評價記錄及醫務管理部門定期檢查醫務人員崗位職責落實情況記錄”
2、落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性。
此項巡查內容，醫院目前基本具備。只是需要部門整理歸納。
3、落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益。
醫院各類保險均按規定繳納，此項巡查內容無礙。
4、健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度。
其中有一項檢查細則“查人事任免文件”“查人事統計及相關資料”，不知查何內容？
5、制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。
此項內容歸屬何部門管理？
6、積極探索科學規范的公立醫院管理體制。
此項內容中“有醫院管理人員職業化發展規劃或計劃，并組織實施”，不知是否與本部門有關。
（三）醫療服務。
此項巡查內容無本部門項目。
（四）醫療安全。
此項巡查內容無本部門項目。
（五）加強經濟管理。
此項需要完善資料。
本項目需與財務、設備科配合。
2、建立醫院成本核算與控制制度及實施情況。
此項內容晉升三甲醫院時，基本建立。
3、對醫院經濟運營績效進行初步評價。
每月的經濟運行分析資料可以為經濟效益分析資料。
本項目需要與財務科配合。
（六）行業作風建設。
此項巡查內容無本部門項目。
二、存在的問題。
（一）本巡查細則中內容繁雜，有些項目似是而非，一個項目涉及到的部門可能很多。特別是人才管理這方面，相互交叉，不知到底歸屬何部門管理。
（二）我院的人事管理制度雖說較完備，但構不成一個完整的管理體系，中間缺少的環節很多，需要重新按類整理修訂。
為全面深化公立醫院綜合改革，進一步明確改革目標任務，建立完善管理運行新機制，制定本實施方案。
堅持醫療、醫藥、醫?！叭t聯動”，以取消藥品加成，破除“以藥補醫”機制，建立合理的經費補償機制，調整醫療服務價格，推進人事分配制度改革，控制醫療費用不合理增長，綜合推進便民利民惠民措施為重點，全面推開省級公立醫院綜合改革。創新體制機制，完善制度框架，提升服務能力，進一步落實政府辦醫責任，調動各方面積極性，發揮公立醫院主體作用，建設人民滿意醫院，推進健康青海建設。
在全院各科室全面開展綜合改革，實現公立醫院綜合改革全覆蓋。
20xx年，全面實施公立醫院綜合改革，取消藥品加成，實施零差率銷售，調整醫療服務價格，建立合理補償機制，醫療費用不合理增長得到有效控制。20xx年，探索建立現代醫院管理制度和符合醫療行業特點的人事薪酬制度，基本理順醫療服務比價關系，深化醫保支付方式改革，擴大臨床路徑，深入推進便民利民惠民措施，加強重點學科建設，增強示范輻射功能，醫療服務能力明顯提升。
20xx年，全面完成公立醫院綜合改革任務，基本建立現代醫院管理制度，形成多層次醫療保障體系，構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫新格局。
（一）實施藥品零差率銷售。公立醫院全面取消藥品（不含中藥飲片）加成，建立公立醫院醫藥分開運行新機制。取消加成后的減收部分通過三個渠道進行補償：財政合理補助50%，調整醫療服務價格平移40%，醫院加強精細化管理、降低運行成本節約10%。將藥品儲藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。
（二）健全完善經費補償機制。一是強化政府責任，研究省級公立醫院功能定位和布局，制定省級醫院發展規劃，財政對省級公立醫院符合規劃的基本建設項目、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的政策性虧損、承擔公共衛生任務、緊急救治及公共服務等產生的經費予以保障。二是落實中（藏、蒙）、傳染病、精神病、職業病、婦產、兒童醫院等?？漆t院的投入傾斜政策。三是建立妥善化解省屬公立醫院合理合規長期債務機制。對醫院債務進行審計，鎖定合理合規長期債務，統一納入政府債務平臺管理，列入醫院發展規劃，逐步化解（具體辦法由省衛生計生委、省財政廳、省發展改革委負責制定）。
（三）調整醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、合理穩妥”的原則，調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系；提高診療、手術、護理等技術含量高的醫療服務價格標準，降低檢驗、檢查等項目價格標準，提高標準納入醫保范疇予以補償。同步強化價格、醫保等相關政策銜接。探索建立以成本為基礎的價格動態調整機制，按供給側結構調整原則，及時調整醫療服務價格，有效疏導價格矛盾。自20xx年8月1日起省級公立醫院統一執行《全國醫療服務價格項目規范（20xx年版）》。通過推進集中采購、醫?？刭M、規范診療行為等配套政策，降低藥品耗材費用，為調整醫療服務價格騰出空間。
（四）推進人事管理制度改革。一是創新公立醫院編制管理，以確定的床位數和業務量為基數合理核定省級公立醫院用人總量，探索實行省級公立醫院人員總量控制和人員總量備案制。二是落實公立醫院用人自主權，由醫院根據服務業務量及醫務人員實際需求，實行公開招聘制度；醫院緊缺高層次人才可按有關規定由醫院采取靈活方式考核聘用。三是探索建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，提高業務收入中技術勞務性收入的比重。建立健全科學量化的績效考核體系，完善激勵約束機制，逐步形成多勞多得、優績優酬的收入分配機制。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員薪酬不得與業務收入掛鉤。（具體辦法由省編辦、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委負責制定。）。
（五）加強精細化管理。一是優化醫院內部運行管理，探索建立醫療和行政相互分工協作的運行管理機制。二是注重流程精細化管理，精簡服務環節，優化服務流程，改進服務質量，提升醫院綜合管理水平。三是建立省級公立醫院總會計師制度。經省編委研究批復，省級公立醫院各增加一名領導職數，設立總會計師，作為醫院領導班子成員，負責強化醫院財務管理，成本核算與控制，降低醫院管理運行成本，做好預算和支出管理，完善醫院財務運行監管制度（具體辦法由省衛生計生委、省財政廳、省編辦負責制定）。四是推進省級公立醫院后勤服務社會化改革，進一步提升效率，降低成本。五是健全第三方調解機制，全面推進醫療機構醫療責任保險，引導患者購買麻醉意外等險種。
（六）控制醫藥費用不合理增長。一是在省人民醫院和西寧市第一人民醫院開展日間手術試點，為三級醫院全面開展日間手術探索經驗。二是擴大臨床路徑管理，實施臨床路徑管理的病例數達到醫院出院病例數的30%，同步提高按病種付費病種數和覆蓋面，20xx年底省級綜合公立醫院按病種付費病種數不少于100個。三是在醫保付費總額控制基礎上，開展按病種、按定額、按床日付費等相結合的復合型支付方式改革，逐步減少按項目付費，探索實施按疾病診斷相關組（drgs）付費和醫聯體內醫保支付方式改革；省級公立醫院門診次均費用、住院次均費用較上年增長幅度不得超過當年居民消費價格指數（20xx年不超過3%）。四是按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。力爭到20xx年省級公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。
（七）提升醫療服務質量和水平。一是強化省級公立醫院區域醫療、科研、人才培養綜合示范帶動功能，鼓勵支持省級公立醫院開展疑難重癥診療和高精尖專特醫療技術研究及推廣應用，通過相關國家級醫院的幫扶，提升我省省級醫院醫療技術水平。嚴格限制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。二是建立省級區域醫療（醫學）中心和區域臨床?？浦行?，積極爭取國家級臨床重點?？平ㄔO項目，支持推動省級臨床重點?？坪褪】h共建特色?？平ㄔO，提升綜合服務能力。三是優化分級診療制度，加快推進三級醫院專家資源有效下沉，逐步減少三級醫院普通門診量，加強?？茖２＜议T診，強化急診急救服務，全面推行預約診療服務。
（八）加強衛生信息化建設。一是在全面加強醫院應用與管理信息系統建設的基礎上，完善標準化電子病歷為核心的醫院臨床業務信息系統，開展以病人為中心的健康保障信息網絡體系建設。二是依據全省衛生專網接入與信息交換標準，實現醫院重點業務數據交換，統籌推進遠程醫療、分級診療、慢病管理、公共衛生應急處置、醫療服務監管等區域協同業務的開展。三是加強醫保信息與醫療信息、用藥信息的全程交換對接，加強醫療、醫保、醫療救助、商保信息數據聯通對接和監控。四是加大“互聯網+醫療服務”的投入和應用，發揮互聯網技術優勢，開展診間結算、手機等移動設備支付、提供自助打印、網絡查詢檢查檢驗結果等便民利民服務。五是醫聯體牽頭單位負責年內實現醫聯體內網絡互聯互通與信息交換共享。
（一）加強組織領導。落實領導責任，強化部門職責，確保各項改革措施落到實處。
（二）強化統籌協調。各成員單位和地區要加強銜接，緊密配合，有效發揮改革“組合拳”作用，形成改革合力。
（三）加大督導考核。對省級公立醫院改革進展情況進行專項督查。加強考核通報，考核結果要與財政補助資金掛鉤，建立獎懲機制。
（四）做好總結宣傳。各有關部門要不斷總結改革經驗，大力宣傳改革成效和典型經驗，為改革營造良好的社會輿論氛圍。
醫院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規劃的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。
（一）始終堅持反腐倡廉建設。
責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規劃的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。
3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。
5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。
條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。
（二）切實貫徹落實了“九不準”
將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。
（三）建立了醫院管理科學長效機制。
1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。
2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。
3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。
5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，20xx年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。
9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。
我縣公立醫院有縣人民醫院和縣婦幼保健院，2所公立醫院共有干部職工740名，其中婦幼保健院65名，縣人民醫院675人。黨員共112名，其中，縣人民醫院共有黨員88人(在職的有74名，離退休14名)，婦幼保健院共有黨員24名(在職的有22名，離退休1名，流動黨員1名)。目前，2所公立醫院均已成立黨支部，縣人民醫院黨支部書記由院長兼任，設專職副書記1名，紀檢委員1名，組織委員1名，宣傳委員1名;婦幼保健院黨支部書記由副院長兼任，院長為副書記，設組織委員1名，宣傳委員1名，紀檢委員1名。兩個支部黨務工作者共11名，其中：專職黨務工作者2名，兼職黨務工作者9名。目前，2所公立醫院均實行局黨委領導下的院長負責制。
二、主要做法。
(一)堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想指導公立醫院高質量發展。
一是旗幟鮮明講政治。公立醫院黨組織定期召開會議，研究部署本單位的基層黨建工作，做到“兩個”堅決維護，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，保持政治定力，堅持正確的政治方向、政治立場、政治態度。二是強化政治學習。利用“三會一課”、主題黨日，定期集中黨員干部職工學習習近平新時代中國特色社會主義思想，黨的十九大精神和習近平總書記在貴州省代表團重要講話精神以及省、市、縣重大會議精神。三是牢固樹立黨章意識。利用主題黨日活動，書記上黨課的形式，組織黨員干部認真學習黨的章程，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。四是加強意識形態工作。把意識形態工作納入黨員學習內容，切實抓好干部職工思想教育和理論學習工作。嚴防公立醫院出現“淡化政治、丟掉靈魂、妄議中央、丑化黨和國家形象、搞歷史虛無、破壞領導威信、在黨不言黨、陣地守不住”的問題。
(二)提升公立醫院基層黨建工作水平。
一是嚴格按照“三會一課”、主題黨日活動、組織生活會、民主評議黨員等制度，開展支部活動，每月月底召開支部委員會，研究下月支部工作，制定工作計劃，認真組織全體黨員干部開展黨員大會，同時按照“3+n”的工作模式，認真開展每月一次的主題黨日活動。二是嚴格按照《黨章》及好干部標準，做好黨員發展工作，嚴格落實黨員發展對象入黨程序規定發展黨員，絕不省略程序，絕不搞突擊發展、無原則發展。四是規范黨內組織生活，把《準則》和《條例》的要求貫穿到黨組織生活日常各項活動中，從嚴細化和落實“三會一課”、組織生活會等基本制度，從嚴管理黨員、嚴肅組織生活、促進作用發揮。五是深化主題黨日活動，把“兩學一做”學習教育常態化制度化融入黨內組織生活中，重點抓好專題黨課、專題談心交心、專題民主生活會和組織生活會，堅持領導帶頭、以上率下。
(三)抓實黨風廉政建設和作風建設。
一是認真貫徹落實醫療作風建設“九不準”規定，在抓醫德醫風建設方面，在縣衛計局黨委的領導下，由院支部書記負總責、院辦公室具體抓日常工作。二是推進精神文明建設，縣婦幼保健院支部開展文明單位、青年文明號創建和志愿服務活動，曾獲“百佳單位”?？h醫院在自辦的報刊連續多年出刊，為我縣醫療衛生事業的發展營造了良好的健康氛圍，文明創建活動取得新成效。三是成立支部書記任組長的意識形態工作領導小組，下設辦公室，負責日常工作，進一步落實好意識形態工作，管好醫院各類思想文化陣地，同時聯合衛計局建立工會、婦聯等群團組織，加強對醫院內民主黨派基層組織的政治領導、做好黨外知識分子工作，充分發揮群團組織作用。四是以紀律規矩為戒尺，時時對黨員干部職工開展崗位紀律教育活動，發揮先進典型引領示范和反面典型警示教育作用，通過預警談話、通報曝光、觀看警示教育片、參觀警示教育基地等形式開展警示教育。五是加強對黨員的日常教育、管理和監督，嚴格用紀律尺子衡量黨員干部的行為。聚焦政治紀律、組織紀律、廉潔紀律等六大紀律，抓常、抓長“四種形態”的“第一種形態”，用好、用足“第二、三種形態”，敢用、善用“第四種形態”，真正把紀律挺在前面。
三、存在的問題：
對照中央辦公廳印發的《意見》、國家衛健委《辦法》、省委《實施意見》等文件及相關會議要求，我縣公立醫院黨建工作還有很大的差距。
1.成立黨委問題。兩所公立醫院雖然設置了黨支部，但還沒有成立黨委，黨支部只是起到組織黨員學習教育、宣傳黨的路線方針政策的作用，還沒有達到醫院黨組織把方向、管大局、做決定、促改革、保落實的領導作用。
2.建立醫院章程問題。兩所公立醫院都沒有制定醫院章程，黨的組織形式，作用、地位還沒有真正寫入醫院章程，黨務工作機構、黨務工作人員配備、經費保障等內容沒有很好落實。
3.黨務干部業務能力問題。黨建工作人員很多是醫務人員出身，未經過專業的理論和實務培訓上崗，半路出家，缺乏系統理論指導，對黨建工作的視野有一定局限性，黨務干部業務能力有待提高。
4.存在一個支部超出50人以上的問題。如：縣人民醫院共有職工675人，其中黨員88人，目前只有一個基層黨支部，并未按照《中辦意見》35號文件設置黨支部。
5.黨支部會議和院行政會議議事制度執行還不夠規范。召開支部會議時候不是黨員的副院長沒有列席院級黨支部會議，召開院行政會議時部分支部委員未能真正的參與到醫院的重要事項討論決策當中。
6.縣婦幼保健院，沒有專職的黨務工作人員，未設置專門的黨務工作機構，在做黨建工作的同時兼任醫院的業務工作;縣人民醫院雖有2個專職黨務工作人員，但是支部黨員多，任務重，不能很好的完成黨建工作。
四、工作建議。
1.成立公立醫院黨建工作指導委員會。明確指導委員會工作職責、組成人員，下設單獨成立委員會辦公室，確保有相應的工作人員、工作機制以及經費保障。
2.成立公立醫院黨委。成立后的指導委員會根據公立醫院實際情況，報送成立公立醫院黨的請示給上級組織，上級黨組織根據請示內容，批復是否成立黨委，并根據相關規定成立公立醫院黨建辦。同時做好公立醫院黨委班子成員的考察配備工作，衛計局黨委可以參與考察提名。
4.開展公立醫院各級黨組織書記和黨務人員培訓。根據公立醫院黨的實際請況，由上級黨組織開展黨務知識系統培訓，全面提升黨組織書記和黨務工作人員的黨務知識和技能。
5.建立公立醫院黨委內設機構黨支部。公立醫院黨委嚴格按照中辦《意見》，科室黨員有3人以上成立單獨支部，不足3人的科室聯合其他科室成立聯合支部，將支部建在科室上，做到全覆蓋。同時選配能力強，作風正的黨員或科室負責人任支部書記。
6.完善黨組織會議和院長會議制度。將黨委會議和院長會議分開，讓公立醫院黨組織在醫院的重要事項討論決策中，正真發揮把方向、管大局、作決策、促政革、保落實的領導作用。
7.設置公立醫院黨委辦公室。按照中辦《意見》和國家衛健委《實施辦法》文件要求，公立醫院黨委相應設置黨委辦公室，按照不低于醫院職工總數的0.5%，配齊配全專職黨務工作人員，并明確專人負責組織、宣傳、統戰等工作。
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