<menuitem id="an1j4"></menuitem> 調查報告是一種對特定主題進行詳細調查和研究的書面材料，它可以提供有關問題的背景信息和具體數據。通過調查報告，我們可以了解問題的現狀和存在的挑戰，為解決問題提供有效的參考。最后，感謝您的閱讀，希望這些范文對您的調查報告寫作有所幫助。
xxx：
20xx年xx月xx日x時x分，位于xx市xx路xx號的xx單位發生一起起重傷害事故，造成xx人死亡，直接經濟損失xx萬元。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，經xx市政府同意，成立了由xx市安全監管局、監察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1、事故發生單位及相關責任單位的基本情況；
2、單位及相關人員資質情況；
3、事故點事發前的不安全狀況；
4、單位安全管理情況；
5、所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
1、事故發生經過。
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者（或傷者）為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態；場所、設施、設備、裝置的變化狀態；人的違章違規行為。
2、應急救援情況。
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
1、傷亡人員情況。
2、事故直接經濟損失。
1、事故發生的原因。
（1）直接原因。
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。
（2）間接原因。
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。
2、事故性質。
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
1、建議移送司法機關處理的責任人員；
2、建議給予黨紀和行政處分的責任人員；
3、建議給予行政處罰的'責任單位和責任人員；
4、建議依企業內部規章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實（多條分號隔開）、負何種責任、根據何規定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定（條款）、建議給予行政處罰。
要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。
1、調查組的組建。
包括兩項內容：
（1）調查組組建文件；
（2）調查組人員名單（表格），表格名為“xx事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2、事故現場示意圖。
圖形用a4紙按比例繪制（建議使用cad制圖），具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置（注明距離尺寸）、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3、事故直接經濟損失明細。
4、事故傷亡人員情況。
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“xx事故傷亡人員名單”。
內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
xxx。
20xx年x月xx日。
1、事故地點：xx。
2、事故類別：xx。
3、事故原因：xx。
7、事故嚴重級別：輕傷。
xx。
（一）直接原因：
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發生這起事故的間接原因之四。
1、xx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）。
2、事故有關材料。
3、現場照片。
xx年x月x日。
作為建筑施工企業，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業，高空作業以及復雜的現場條件，形成了建筑業安全隱患和安全事故發生率較高的行業特點。雖然國家各級主管部門對該行業的安全生產管理工作作出了明確細致的規定，企業也制定了各種各樣的規章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業人員的綜合素質是建筑施工行業搞好安全管理工作的基礎。
高度的責任心和敬業精神，是建筑施工行業從業人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建筑施工行業從業人員的基本要求。
良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建筑施工行業的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業條件復雜。每次項目中標后，都要根據項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調查發現，本公司在建項目的管理人員大部分都經過專業培訓和施工現場的鍛煉，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規范、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證項目安全生產的關鍵。
做好施工協調工作，是安全生產的重要環節。建筑行業，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關系，互為創造安全穩定的生產環境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發現并妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的。如果每一個從業人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態，減少乃至杜絕各類安全事故的發生。
所以說，從業人員的綜合素質是建筑施工行業安全管理工作的基礎。如何提高從業人員的綜合素質哪？經過對今年幾個項目的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關系，提高從業人員的'責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業人員進行安全專項培訓，提高從業人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發現、及時整改；三是要做好協調工作，充分發揮各級管理人員的協調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標志，創造良好的安全生產環境。
xxx
20xx年x月xx日
1、事故發生詳細經過。
（1）生產過程；狀態。
（2）事故中的當事人的行為、語言表述。
（3）事故狀態。
（4）事故場所機械、設備、狀況等。
2、應急救援情況。
（1）救援過程。
（2）搶救地點、過程、結果。
（一）事故原因。
1、直接原因。
2、間接原因。
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安。
全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二）事故性質。
1、是否為責任事故。
2、是否為非責任事故。
1、對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責。
任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次。
要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、
管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
附：
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件。
（2）現場照片。
（3）現場示意圖。
（4）筆錄復印件。
（5）行政處罰的法律文書。
（6）刑事處罰的法律文書。
（7）罰款收據復印件。
（8）行政處分的復印件。
（9）黨內處分的復印件。
（10）其它需要提交的有關材料等。
xxx：
xx建設有限公司，公司類型為有限責任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業。公司法定代表人xx，工程負責人xxx；項目經理xxx；技術負責人xx（高級工程師）；施工員xxx、xx；質檢員xxx、xx；安全員xx、xxx；材料員xx；造價員xxx。
（一）建設單位：xx能源發展（集團）有限責任公司。
（二）監理單位：xx建設項目管理有限公司，項目總監鄭運春。
（三）施工單位：xx建設有限公司，工程負責人蒲遠高，項目經理姚全波。
xxx，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區寶輪鎮寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
（一）事故發生時間：20xx年3月24日星期一，上午10：04左右。
（二）事故發生地點：廣旺礦區煤礦棚戶區改造工程寶輪煤礦躍進小區7x樓基坑臨原有車行道路邊。
（三）事故發生過程描述：由于7x樓基坑臨原有車行道路邊，在基礎開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設有限公司派由何先軍（機械駕駛員）駕駛50型裝載機挖土，上午10：04在施工作業時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當地居民羅中英（車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害）。施工單位值班專職安全員王明在事故現場。
（四）事故處理過程：事故發生后，施工單位、建設單位、監理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現場、報警、上報建設行政主管部門（利州區建設局）及告知死者家屬等程序。
大致情況如下：
1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續調查。
2、施工單位派專人（蒲偉）看守事故現場并按當地民俗習慣對死者進行了必要程序（如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等）。
3、監理單位、建設單位積極主動配合主管部門調查，責其施工單位端正態度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設局質安站、利州區安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續工作。
整理單位：xx建設項目管理有限公司。
20xx年3月24日。
1、企業詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區。
2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業：機械制造。
3、隸屬關系：xx。
事故發生時間：x年x月x日x時x分。
4、事故地點：xx廠房內。
5、事故類別：
6、事故原因：x年x月x日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷。
x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作。
業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）。
2、事故有關材料。
3、現場照片。
x年x月x日。
2、時間：上午6時30分。
3、地點：深圳xx18樓樓頂。
4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一?？照{系統的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的`管理，并決定在樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。
從長源說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
根據衛生局安全生產會議精神要求，結合實際狀況，我院及時召開會議，周密部署各項工作，在全院內開展安全醫療大檢查工作?，F將自查狀況總結如下：
由院長召開主管領導及科室會議，將院內重點科室，重點崗位進行檢查，主管領導親自到崗進行現場查看，并教育職工人人做好安全工作，以免意外事故的發生，消除影響醫療安全的隱患。
院辦公室對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產規章制度制定及落實狀況。用電及消防狀況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體狀況如下：
（一）組織領導。
領導職責制落實狀況良好，成立了由衛義能院長、科主任為成員的安全生產領導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。
（二）預防醫療事故方面。
落實了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式貼合標準，做到了有專人管理并職責到人。
（三）突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面。
針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，持續通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。
（四）治安保衛和消防方面。
建立了突發事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，人員和經費落實到位。重點要害科室的防護監控措施嚴密。
（五）、自查發現安全隱患。
1、部分電線路老化，個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。
2、消防基礎設施建設不完善，滅火器材配備不到位。
3、水井未設置安全防護裝置，門診綜合樓建設現場未設置防護設施和安全標識。
我院透過這次安全生產自查和整改活動發現了我院安全生產的薄弱環節，我們將采取過硬措施用心整改，以防止各類安全事故的發生。
對發現存在的安全隱患限制在20xx年10月10日前整改完畢，到時安全生產領導小組將現場檢查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關職責人的職責。
20xx年7月11日12時48分左右，在朝陽區金盞鄉黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發生一起坍塌事故，造成作業人員3人死亡，2人重傷。
事故發生后，市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市監察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區政府等有關部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經市政府批復結案。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔20xx〕23號)關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設計單位和設計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結構，長43.2米、寬12米。一層、二層均設有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設于人字形鋼結構橫梁上。建筑屋架為人字形結構。
20xx年9月20日，xx市朝陽區金盞鄉農工商公司(鄉屬集體企業)代表鄉政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關于改造金盞鄉黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設物流產業園區項目的租賃協議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。
20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發生前完成了對禮堂一、二層吊頂的裝修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時48分左右，作業人員在對樓面實施找平作業時，禮堂東側整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
(一)直接原因。
禮堂裝修時由于未進行專業設計，沒有對原有房屋結構進行檢測，未能及時發現原有房屋結構設計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(370mpa)，禮堂東側整體突然坍塌。
(二)間接原因。
1.朝東鑫旺公司違規組織裝修施工。未按照國家有關規定辦理事故建筑裝修許可手續;施工前未進行專業設計，致使未能發現原有房屋結構設計存在的缺陷;作為工程實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現場實施有效安全管理;未委托監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管;施工前未按合同規定向xx市朝陽區金盞鄉農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。
2.施工現場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構進行檢測，未嚴格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結構、建筑設計圖紙及房屋質量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業人員開展裝修施工;未對現場作業人員進行安全教育培訓，施工前未對作業人員進行必要的安全技術交底。
市朝陽區金盞鄉農工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內禮堂裝修工程進行審核及監督。
(三)事故性質。
鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起較大生產安全責任事故。
根據相關法律、法規和標準規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結構進行檢測，致使未發現事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現場實施有效安全管理;未委托監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設計圖紙、裝修設計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業人員直接開展裝修施工，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(三)禮堂裝修工程現場負責人蔣伯君，作為施工現場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現場安全狀況，盲目組織現場作業人員施工，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(四)xx市朝陽區金盞鄉農工商公司總經理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監督,對事故發生負有一定的監督責任，依法給予其行政記過處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未委托有資質單位進行裝修設計致使未發現事故建筑存在安全隱患;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;未委派監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管;未按合同規定向xx市朝陽區金盞鄉農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發生負有主要責任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。
該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應當加強企業主體責任意識，對老舊廠房改造及根據建設物流產業園區項目的租賃協議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴格落實國家有關工程建設法律法規的要求，杜絕無許可手續、無正規設計、無施工方案、無正規施工隊伍、無監理單位，違規施工的行為。
(二)xx市朝陽區金盞鄉農工商公司應嚴格按照與企業簽訂的《土地租賃合同》及《安全責任書》相關條款要求，對企業在承租土地上的建設施工行為進行審核與監督，全力遏制違法建設、超資質承攬工程、施工現場管理混亂等現象的發生。
(三)金盞鄉人民政府要對已批準的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規范在物流園區建設過程中的建設行為。同時，應進一步加強轄區內企業的安全生產工作，特別是要加強對鄉鎮出租土地上建設行為的監督管理，督促企業加強對屬地老舊工業建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產安全事故的發生。
(四)朝陽區人民政府要認真吸取今年以來轄區內發生的事故教訓，舉一反三，結合本區實際，進一步采取有力措施督促鄉鎮落實屬地安全管理職責，特別是規范集體建設用地上的出租、建設、經營等行為，全力杜絕各類安全事故。
xx區安會：
本周我局繼續加安全隱患排查，組織人員對各部門進行安全生產全面檢查，杜絕各類安全事故的發生，現將我局本周安全生產檢查情況匯報如下：
一、恥執法隊對影響行人通行安全的亂停亂放、占道經營、占道施工等違法違章行為堅決予以糾正，通過排查未發現存在安全隱患。
二、市政處以保障市政公用設施安全為重點，對管轄范圍內的主干道、人行道、過街天橋、城市照明、城市防洪、商業街棚等市政公用設施不斷進行認真細致排查，未發現安全隱患存在。
三、環衛處以保障環衛公用設施安全為重點，加強環衛車隊駕駛安全管理，提高駕駛員的工作責任心。對管轄范圍內的中轉站、垃圾斗、果皮箱等設施的維護不斷認真細致排查，在查出存在安全隱患的中轉站設施管理及車隊駕駛員車輛安全行駛存在的安全隱患迅速落實整改。安全四、河道管理處以保障河道公用設施安全、汛期安全為重點，積極配合市、區水利等相關部門作好防汛抗洪應急準備工作，對管轄范圍內河道公用設施護欄鐵鏈、排污井蓋不斷進行認真細致排查，通過排查未發現存在安全隱患。管理五、垃圾填埋公司為保障每日垃圾安全正常進入填埋庫區，加強對進入庫區垃圾的填埋管理，加強進入車輛的指揮，保證了進入庫區所有車輛的安全。醫療廢物的處置人員配備相應防護裝備，通過排查未發現存在安全隱患。
六、規劃執法隊在違章建筑拆除中，制定周密的拆除計劃，保證拆違現場、過往車輛和行人的安全；加強對市政公用設施和經營場所的檢查，發現違章現象和安全隱患及時處理。
七、園林綠化公園管理處在綠化工作中，加強工作人員安全知識培訓，采取一系列安全工作保障，切實防止重安全事故的發生。
地點：at33井。
事故類別：設備損壞事故。
三、事故經過及事故處置情況：
事故經過：
20__年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：g12v190pzl-3/o生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：l04-11-1088生產日期：2004年12月第一次大修時間：2008年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
現場調查情況：
該柴油機于2011年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55l、泵壓22mpa，柴油機轉速1000r/min。
現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡。
事故直接經濟損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。
2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質：
檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓及防范措施：
1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。
2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。
xxx：
1、事故發生詳細經過。
（1）生產過程；狀態。
（2）事故中的當事人的行為、語言表述。
（3）事故狀態。
（4）事故場所機械、設備、狀況等。
2、應急救援情況。
（1）救援過程。
（2）搶救地點、過程、結果。
（一）事故原因。
1、直接原因。
2、間接原因。
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二）事故性質。
1、是否為責任事故。
2、是否為非責任事故。
1、對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
附：
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件（2）現場照片（3）現場示意圖（4）筆錄復印件（5）行政處罰的法律文書（6）刑事處罰的法律文書（7）罰款收據復印件（8）行政處分的復印件（9）黨內處分的復印件（10）其它需要提交的有關材料等。
xxx。
20xx年x月xx日。
20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云p:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了"54"安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：xxxxxxxxxxxx)是屬舅侄關系.
20xx年5月4日中午12點左右，云p:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云p13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。
"54"事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：xxxxxxxxxxxx，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，"54"安全生產事故發生的原因如下：
1、運磚車輛云p:13531的'駕駛員李勇違章指揮，違章作業;。
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;。
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合"全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動"對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕"54"事故相類似的事故再次發生。
2、"54"事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對"54"事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;。
(2)健全內部安全生產規章制度;。
(4)加強現場安全管理和設備檢修;。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
調查組成員簽字：xxx。
xx年至20xx年全縣共發生各類煤礦生產安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達8.86%，直接經濟損失138.45萬元。
當前煤礦安全生產存在的主要問題表現在以下幾個方面：
1、從事故類別分析，3年中國發生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發生瓦斯，xx年后又一起重的瓦斯。頂板事故突出，瓦斯事故再次發生，說明全縣煤礦安全生產工作重點沒有抓到位，預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質分析，3年25起事故均是責任事故，事故的發生都是由于企業人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業從業人員安全教育滯后，安全素質普遍較低，自我防護意識較差，遵守安全生產法律法規的自覺性不強。
3、從事故發生的原因分析，頂板事故發生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責任心不強，檢查不及時，沒有及時跟班作業，井下電器有失爆現象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產生突然集聚，造成瓦斯事故的發生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產操作規程或者是企業沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規程，致使從業人員有章不循或無章不循，企業的管理人員又嚴重不負責，加之本身基礎條件差，致使事故多發。
4、從事故發生的時間分析，25起事故當中，在上午10:30(含10:30)以前發生的僅有3起，而10:30以后發生的占22起，也就是說在企業現場管理人員要下班、或者已經下班、或者現場管理人員沒有跟班作業致使安全生產事故發生。說明了企業的現場管理責任不落實，監督不到位，工人乘機違章操作。這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發生的年度分析，3年中以20xx年發生的事故最多，也就是在煤礦行業效益明顯、搶生產、爭利益的時候容易發生安全事故，說明了企業老板仍然存在著重生產、輕安全的老問題。
1、進一步提高煤礦安全生產的認識，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產關系到人民群眾的生命財產安全，關系發展和社會穩定局。搞好煤礦安全生產工作，切實保障人民群眾的生命財產安全，體現了最廣人民群眾的根本利益，映了先進生產力的發展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產工作是全面建設小康社會、統籌經濟社會全面發展的重要內容，是實施可持續發展戰略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產作為一項長期艱巨的任務，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實維護人民群眾生命財產安全的高度，從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度，充分認識加強煤礦安全生產工作的重要意義和現實緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進。特別是各煤礦企業要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產的投入、教育培訓、現場管理等各個方面入手，努力提高企業安全管理水平和員工素質，真正做到生產安全，減少傷亡事故的發生。
2、堅決貫徹國家安監局5號令，努力提高煤礦安全生產水平。
國家安監局5號令對煤礦安全生產基本條件做了明確的規定。我縣煤礦由于多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數不合理，提升運輸、開采、通風設備設施較為落后，雖通過去年停產整頓，但企業改變不。為此，縣煤炭、安監部門和產煤鄉鎮進一步加強煤礦安全監督管理，促進煤礦企業按照國家安監局5號令要求，進一步加投入，全面改善企業的軟、硬件設施，特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加投入，同時要堅決克服地方保護主義，對不符合條件的要堅決關停，從而努力改變企業安全生產的條件。
3、狠抓安全培訓，努力提高企業管理人員和從業人員的安全意識。
當前從煤礦安全生產存在的問題來看，主要表現為企業的管理人員安全知剩乏，在具體的安全生產管理中失誤較多，不能夠根據煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署，而從業人員自身素質較低，自我防護意識較差，“三違”現象嚴重，為此做好企業管理人員和從業人員的安全培訓顯得尤為重要。一是縣煤礦行業主管部門和安全生產綜合監督管理部門要依法強化對生產經營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業人員的培訓工作，強化對《安全生產法》等法律法規和煤礦安全生產規程的宣傳教育，使取得資格和實際管理水平形成統一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業自身要加強對從業人員的培訓、教育，特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規程逐條逐款培訓到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀，不違規操作，確保生產安全。從而降低傷亡事故的發生。
4、嚴格各項制度的落實，降低傷亡事故的發生。
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