新華醫院整改報告（優秀15篇）

撰寫整改報告有助于我們發現和解決工作中的不足和問題，從而為下一階段的工作夯實基礎。通過閱讀以下整改報告范文，我們可以了解到不同情況下解決問題的思路和方法。

醫院控煙整改報告

9月11日市控煙辦對我院無煙醫院創建情況進行了督導檢查，提出了整改意見，我院認真整改落實，現將情況匯報如下：

1、9月12日在醫院入口處設置了“無煙醫院，禁止吸煙”標識；

2、在樓梯、廁所、走廊完善張貼“禁煙標識”15塊；

3、重新規范了醫院吸煙區；

5、制作展板一塊，標語兩條；

6、召開全院大會對工作人員進行控煙培訓一次。

2012年9月12日

自我縣醫療衛生單位開展禁煙活動以來，我院制定了一列的工作計劃和制度，通過健康教育主題會、院職工大會等多種形式宣傳吸煙有害健康的知識，使全院職工充分認識到吸煙的危害和禁煙的意義，嚴格執行醫院禁煙制度。做到院內公共場所無人吸煙，禁煙意識增強?，F將院具體禁煙自查工作報告如下：

一、成立領導小組，落實禁煙職責

為促進《醫療衛生系統全面開展禁煙工作實施方案》的落實，我院領導召開禁煙動員大會，號召全院職工戒煙、禁煙。同時，成立禁煙領導小組, 院長任組長,各副院長任副組長,各科室負責人任成員。領導小組按照上級禁煙規定，嚴抓行我院禁煙工作，有效控制了院內吸煙的現象。

二、結合實際，制定禁煙制度

制度的科室和個人給予一定處罰。禁煙制度的建立，使得醫院吸煙人員在工作區域內能夠依照規定自我約束、自我控制，全力創建無煙環境。

三、大力宣傳，增強衛生健康知識

充分利用健康教育主題會、學習會、培訓會等多種形式，積極開展禁煙宣傳教育，提高全體干部職工的禁煙意識，培養干部職工不吸煙、及時勸阻他人不吸煙的良好行為習慣，增強“被吸煙”人群的健康意識、自我保護能力，進一步提高控煙力度。將控煙宣傳資料納入門診、住院患者指南，宣傳吸煙有害健康的醫學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在醫院內吸煙，大力宣傳吸煙危害，增強控煙效果。使有吸煙史的煙民在一個無煙的大環境下慢慢戒除手中的香煙。自活動以來，向來診病人和家屬發放禁煙、戒煙宣傳資料。

四、嚴格監督檢查，獎懲分明

獎”，對未發生違反相關規定的科室，年度獎勵200元。

自我院開展“創建無煙”活動以來，禁煙效果十分明顯。不僅促進了健康教育、精神文明的建設，而且提高了我院職工及社會吸煙人士對煙草危害健康知識的認識，提高了全院職工拒絕香煙的自制力。為創造良好的無煙環境，促進院內所有員工的身心健康做出一定的成績。在今后的工作中，我們將繼續抓好禁煙工作，盡最大努力開辟一個清潔、美麗、純凈的健康環境。

新絳糖尿病醫院

2015年5月

醫院整改總結報告

xx-x合醫辦：

1、 醫療機構執業許可證過期

整改措施

根據我院執業許可證執業日期在x個月前已對我院執業許可證進行校驗，但因在校驗過程中xx政務中心打印機損壞，因此我院執業許可證遲遲未能打印，現已全部校驗結束。

2、 未提供從業人員資質

整改措施

由于我院執業許可證在校驗過程中需要提供從業人員資質，我院人員資質當時在xx-x衛監所校驗，因此未能提供人員資質，現已校驗結束。

3、 無服務價格公示欄

整改措施

我院有服務價格公示欄，無需整改。

4、 使用表格式病歷

整改措施

組織醫護人員進行業務培訓，規范病歷文書書寫，嚴格，住院病歷一律純手工書寫，如發現一次表格式病歷，罰款五十元。 通過這次整改工作，使我院在醫院管理上有了新的進步和提高，在今后的工作中，我們將嚴格執行新農合法律法規，提高醫療服務質量，更好地為我鎮廣大患者服務。

xx-x醫院

xx-x年xx-x月xx日

祿豐縣衛生局衛生監督所：

2015年5月14日，由州縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療執業、醫院感染管理、醫療廢物管理、消毒供應室管理、母嬰保健服務工作、依法執業和醫療風險防范方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改?，F將醫院整改情況報告如下：

一、衛生技術人員管理整改措施

（一）全院醫務人員開展醫療衛生法律 法規學習，把《執業醫師法》《母嬰保健法》,《醫療機構管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規范》等規范和學習列入工作的年終考核。

（二）堅持依法執業，規范執業范圍 。

1、嚴禁無證行醫 《醫療機構執業許可》按時效驗 。

2、各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，嚴禁超診療科目行醫。

人員單獨從事醫療活動。

4、外出急診及會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行 。

5、2015年調整了未取得資質的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時準確完整規范。病歷處方護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《處方管理辦法》等進行規范書寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目內容，不得延誤完成時間。

二、加強醫院感染管理整改措施

1、加強組織領導，健全醫院與科室感染管理的組織機構，成立了醫院感染管理小組，由分管業務的院長擔任組長，并增設專職工作人員，負責全院的醫院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監測，加強對科室醫院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。認真組織了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》和《醫院感染管理辦法》等法律法規的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業人員進行針對性的感染管理知識教育。

4、嚴格監督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫院感染監控人員應以《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》為依據，經常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現的不合理現象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎。

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醫院收費整改報告

20xx年12月14日下午，盤龍區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細致的檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛?？漆t院，但是工作做的還是比較完善和規范的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在著不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的問題逐條進行分析討論，并責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，為了更好更快的提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好的發展，現將整改情況報告如下：

1、用心傾聽用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。

2.細心診斷將檢查、主訴、情況客觀的全面告訴患者，哪里存在問題，存在什么問題，作出初步診斷并告知患者。

3.耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。

4.精心治療治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。

5.熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。

6.衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者說：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯系，我院24小時熱線服務?！?/p>

1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務于患者。

2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善臺帳記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。

3、按照云南省衛生廳護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，并做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。

通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。

我們疼痛醫院是昆明市唯一一家疼痛?？漆t院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規范引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規范化民營醫院。

醫院收費整改報告

惠農區人民醫院是政府舉辦的二級甲等公立醫院，承擔著惠農轄區城鄉統籌醫療、保健、預防、教學和科研的職能。近年來，隨著國家各項醫療衛生惠民政策的實施，惠農區人民醫院堅持“讓病人少花錢，早康復，更滿意”的服務宗旨，提出“爭創全自治區病人滿意度最高醫院”的目標，狠抓醫院管理，規范服務流程，強化內部培訓，加強醫療安全，提高服務質量，讓黨對群眾的關愛通過我們來體現，切實讓群眾從中得實惠?，F將近幾年來控費工作匯報如下：

1、住院標準符合率連續三年均為100%。

2、上半年門診病人人均醫療費用比上一年度下降5個百分點。在上海市岳陽中西醫結合醫院、福建省漳州市中醫院、石嘴山市第一人民醫院援助下，醫院危重病人救治，收治疑難病人的水平不斷提高，平均每一出院患者醫療費用比上年度增長8個百分點，此項在20xx年上半年全市二級以上醫療機構排名中為倒數第二。

3、上半年藥品收入占醫藥總收入的比重為37.24%，比上年度降低2個百分點。

4、連續三年基本藥物使用比例均大于95%。

5、由于醫院兒科主任離職，婦產科住院病人比上年度

下降8%，上半年出院者平均住院日10天，較上年度增長1天。

6、上半年合理用藥合格率98%。

7、上半年大型醫療設備檢查陽性率71%，比上年度降低2個百分點。

8、上半年住院病人抗菌藥物使用率41.6%，比上年度降低5個百分點。

9、患者滿意度。出院和門診患者滿意度調查均達到95%以上。

根據自治區衛生廳關于印發《控制醫療費用不合理增長實施方案》（寧衛醫政[20xx]483號）文件精神，醫院認真貫徹執行，切實采取有效措施，加強管理，努力完成各項控費指標，主要做法有：

照《干部責任追究制》處罰。

（二）專項整治、合理用藥。嚴格執行《國家基本藥物目錄》、《臨床診療指南》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格執行藥品“三統一”政策，積極參與全區藥品招標，保證招標藥品配送率達到95%。積極開展臨床抗菌藥物合理使用專項治理活動，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，在抗菌藥物夠用管理、使用率、使用強度上嚴格控制，定期開展臨床檢測與評估，采用微機授權管理三線藥物經過討論后決定是否停用。今年上半年以來召開三次藥事管理委員會，將每季度用藥量超過前三位的藥品停用。門診部處方每月點評，對不合理用藥處方進行通報批評。將藥占比前超標兩位的科室主任和醫生進行處罰并且通報批評，與績效工資掛鉤。每月公示“十個排隊”以及抗生素dds，對于執行政策不力的科室和個別醫生進行誡勉談話，使其提高認識。

（三）規范行為，有效控制。積極開展臨床路徑管理，目前醫院開展臨床路徑管理病種25個。今后逐步擴大實施臨床路徑的病種，同時堅持以人為本，改善診療環境，優化服務流程，改進服務態度，加快床位周轉，減少等候時間，縮短患者平均住院日，控制醫藥費用增長。每周公示各科室和醫生管病人的平均住院天數、平均住院費用、藥占比并進行排名公示，取得警示教育的良好效果。

（四）標本兼治、綜合治理。加強衛生行業作風建設，提高醫務人員的職業道德和專業素質，調動醫務人員參與控制醫藥費用的自覺性和積極性。嚴格落實合理醫學檢查。醫務人員應根據患者病情實際需要實施檢查，在保證臨床診療質量、安全的前提下，面向大多數患者提供簡便、廉價、有效的適宜技術。強化醫療服務價格監管。醫院安排專人負責價格管理工作，建立健全價格監督管理機制,采用多種形式，實行醫療服務項目和價格公示，方便患者查詢費用,并按規定格式和內容免費為患者提供費用清單，增加服務、收費透明度，自覺接受公眾監督。嚴格執行醫藥價格管理的各項法律、法規和規定，嚴禁、多收費、分解收費、擅自增設收費項目、擅自提高收費標準等。建立健全獎懲制度，將價格管理、費用控制工作納入科室綜合目標考核內容，與醫院管理、廉政建設、行風建設、治理商業賄賂工作同部署、同檢查、同考核，形成一級抓一級，層層抓落實的工作格局。從嚴格控制“大處方、大檢查”入手，提供基本醫療服務，嚴格控制服務項目中“除外內容”的增加和準入。

一是部分醫務人員對控費工作認識有待調高；二是控費工作管理有待加強；三是盡管工作取得了一定成績，但與控費工作要求仍有一定差距，需要長期持續不斷改進。

下一步醫院逐步針對問題，持續改進，保障控制醫療費

用不合理增長目標的實現。

（一）繼續深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治，加強處方點評工作，完善考評機制。

（二）繼續推進臨床路徑工作，探索單病種付費的醫療模式，并納入考核機制，加大考核力度。

（三）嚴格控制各項控費主要指標，加大在薪酬分配體系中的權重。

（四）加強衛生行業作風建設，培養德技雙馨的醫務人員，從思想源頭上提升醫務人員自覺控費的意識?；蒉r區人民醫院始終堅持“人民醫院為人民建，建好醫院為人民”的辦院宗旨，牢牢把握深化醫藥衛生體制改革的大好機遇，不斷創新管理機制，將控費工作落到實處抓出成效，為把醫院建設成成為真正惠及民生的人民醫院而努力。

醫院掛床整改報告

為了促進醫院感染管理質量的持續改進，按照縣衛計局對醫療機構感染管理自查自評工作的要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據《xx省醫院感染管理質量考核評分細則》與x月x日認真進行自評，自評得分xx分。同時各科查找在院內感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預防和控制傳染病病原體、醫院感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全?，F將院感管理自查自評情況報告如下：

我院有院干軟管理委員會，科室設有院內感染管理小組，可是有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規范檢查，對全院存在的問題并向醫院領導小組匯報。臨床各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組回報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

通過各科室的'自查，我院還存在以下問題：

1、員工院內感染知識與控制意識單薄。

2、醫院整體感染格理房間和消毒清洗、手衛生硬件配備不全面。

3、部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面。

4、門診科室的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：

（1）建立組織，明確職責，責任到人。

（2）健全完善制度約束人。

（3）臨床主要科室已經向醫院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。

（4）加強院內感染培訓，提高醫務人員對院感的思想認識。今日培訓新版的《xx省醫院感染管理質量考核評分細則》。

（5）開展室內室外衛生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫院環境。

（6）做好院內感染相關活動的登記工作。

（7）建立控感科，加強督查力度。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度已上墻。用制度和規定來規范醫院醫護人員的日常行為。加強制度的學習，并認真貫徹執行，對于提高法規范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，時各項工作落實到實處。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

4、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品，加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品加查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。

結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規范》、《醫療廢物的管理》的培訓，和相關法律法規的培訓，對增強大家預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院收費整改報告

為有效控制我院醫療費用不合理增長，切實減輕人民群眾醫藥費用負擔，進一步增強我省醫療改革綜合成效，根據《xxx》文件精神，結合我院工作實際，特制定如下實施方案。

以控制醫藥費用增長、減輕群眾負擔為目標，促使我院創新機制、加強管理、狠抓落實，在不斷提高醫療服務質量和效率的同時，合理控制醫療費用增長，力爭我院xxx年醫療費用平均增長幅度控制在10％以下；平均藥占比（不含中藥飲片）下降到30％左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；門診人均醫療費用、住院病人人均醫藥費用不超過全國同級同類醫院的平均水平。

（一）成立醫療控費領導小組組長：副組長：組員：

領導小組下設辦公室在xx科，負責領導小組的日常工作，其次強調全院各科室成立由科室負責人、主任、護士長及兼職人員組成的工作小組，負責科室具體控制費工作。

（一）規范醫務人員診療行為，堅持合理用藥。

推行臨床路徑管理，細化診療流程，明確治療方案和路徑規范，嚴格控制病種限價收費；落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、靜脈輸液管理等制度。實行梯度用藥、合理藥物配伍，不得濫用藥物、開大處方，同時不斷提高住院患者醫保目錄內藥品使用率，控制目錄外費用（藥品、耗材、診療項目）占比。此外藥劑科還將加強中藥飲片、營養藥物、輔助藥物合理應用監管，建立輔助用藥專項申報審批制度。

（二）堅持檢查結果互認、規范合理診療。堅持同級及以上醫院檢查結果互認，避免重復檢查，提高大型醫療設備檢查陽性率（達70％以上）；明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目；非病情需要，同一檢查項目不得重復實施。

（三）強化院內耗材監管制度，切實降低耗占比。要求設備科、質控科加強對醫療器械臨床合理使用與安全管理，對醫用耗材使用量進行動態監測，扎實開展醫用耗材質量評價。此外我院還將加強對信息技術手段的運用，提高醫院病案、臨床路徑、藥品、耗材、物資費用審核、財務和預算等方面的精細化管理水平，控制不必要的費用支出，保持xx年底我院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料在20元以下。

（四）降低藥品耗材虛高價格。完善藥品、耗材陽光采購，落實“兩票制”。對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的藥品、耗材，由省級藥品采購機構采取雙信封制公開招標采購。實施高值醫用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材。嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業賄賂行為。

（五）推進醫保支付方式改革。認真執行上級衛生行政部門支付方式改革規定，完善以按病種、總額預付等多種付費方式相結合的復合付費方式，逐步減少按項目付費，加快推行按疾病診斷相關組（drgs）付費能力建設,積極引導各類醫療保險發揮對醫療服務行為和費用的調控與監督制約作用。

（六）搭建醫聯體平臺，共享醫藥衛生信息系統建設。通過醫聯體平臺的搭建，積極學習醫聯體單位先進的醫療技術、管理經驗和運營模式，提高醫院精細化管理水平。以醫聯體“合作、轉診、幫帶、互助”結合的方式，建立雙向轉診、上下聯動的分級診療模式，引導患者合理就醫，提高醫療資源利用效率和整體效益；繼續完善醫療保障信息系統，實現與醫療機構信息系統的對接，加強醫?；饘徍吮O管，嚴控不合理診療、用藥和檢查行為。

（七）加強醫德醫風教育和行風建設。

貫徹落實科學展觀，積極踐行“三嚴三實”工作要求，以加強醫院醫德醫風建設，提高醫務人員職業道德素質為目標，以規范醫療服務行為、提高醫療服務質量、改善醫療服務態度、優化醫療環境為重點，強化教育，完善制度，加強監督，嚴肅紀律，樹立行業良好形象，構建我院和諧醫患關系。

1、加強醫療費用監測。xxx科將對全院各科室醫療費用增長情況、醫療資源利用效率、醫療收入結構、醫療服務效率等為核心，建立醫療費用監測體系。合理確定各科室醫療費用控制的年度和階段性目標。各科室醫療費用監測體系要以信息化為基礎，建立各科室信息化監管平臺，確保信息真實、準確、全面。

2、層層簽訂合理控制醫療費用相關責任狀。落實醫療服務價格、藥品價格和費用公示制度。醫務科每季度定期公布醫院各科室均次費用、藥占比、大型檢查陽性率、平均住院日等醫療信息。

3、將醫療費用控制工作納入對科室目標管理、科主任、護士長年度績效考核及科主任、護士長任期考核范圍，提高控費指標所占的考核權重，對未按照目標完成費用控制要求的科主任、護士長，追究其相應的管理責任。

4、將合理診療行為作為對醫務人員績效考核評價的重要內容，把合理檢查、合理用藥的執行情況與醫務人員的評優、評先、晉升、聘用、績效工資分配等掛鉤。

全院各科室嚴格按照上級衛生行政部門公布的各項監測要求，落實規范診療、合理用藥及保障醫療服務質量和醫療安全核心規章制度的落實，進一步加強精細化管理，全面落實各項目標任務，不斷提高醫院管理水平和醫療服務質量，為廣大患者提供安全、有效、優質、價廉的醫療服務。

鄉鎮醫院整改報告

20xx年xx月xx日，由市縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療廢物和放射執業管理方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院在醫療廢物管理和放射執業管理方面存在的問題進行了督促整改?，F將醫院整改情況報告如下：

一、醫療廢物管理整改措施。

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。

成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門，對醫療廢物管理的各個環節定期進行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監督、檢查以評價各項規章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

2、完善醫療廢物處置工作流程。

根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《××醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。

購進醫療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進行分類收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫療廢物暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。

制作《××醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產生科室和監管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施。

1、加強領導，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衛制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規定、x射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。

我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規定使用。放射診療設備和放射診療工作場所每年由市級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查，建立培訓檔案和健康監護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監測，建立并終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

醫院掛床整改報告

要求結合我院創建一級甲等衛生院有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查和整改，現總結報告如下：

檢查內容(一)安全生產情況：院安全生產管理領導小組對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產規章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體情況如下：

1、組織領導領導責任制落實情況良好，成立了由院長為組長的安全生產領導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。

2、預防醫療事故方面落實了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

3、突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定有相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。

4、治安保衛和消防方面建立了突發事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，人員值班落實到位。重點要害科室的防護責任措施落實。

(二)醫院內感染及消毒安全

1、成立了醫院感染管理委員

會和醫院感染管理辦公室，有具體的辦公人員，工作人員職責明確。

2、制訂了《醫院感染管理制度》、《醫院感染控制方案》《醫院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《消毒滅菌效果監測制度》《治療室消毒隔離管理制度》《供應室、手術室、產房消毒隔離制度》《產房保潔措施》《醫療廢物處理管理制度》等醫院感染預防、控制制度。

3、制訂了醫院消毒隔離登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫務人員均參加了有關醫院感染知識的.培訓。

1、消防器械未落實到位。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監測不夠及時，登記不全，未作監測分析。

3、部分醫務人員對醫院感染不夠重視，存在麻痹思想。

1、立即安裝好合格的消防器械。

2、召開職工大會，對醫院感染制度、醫院感染有關知識進行再培訓，制訂考核制度，對違反有關醫院感染的科室和人員進行處罰，立即對全院的消毒情況進行檢測并作出分析，對消毒措施不規范的，進行改正。

管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，保證感染控制目標的實現。醫院感染檢查整改報告篇三按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務?，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：一、自查結果：

醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換2藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院整改情況報告

xx衛生局衛生監督所：xx月x日，由市縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療廢物和放射執業管理方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院在醫療廢物管理和放射執業管理方面存在的問題進行了督促整改?，F將醫院整改情況報告如下：

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門，對醫療廢物管理的各個環節定期進行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監督、檢查以評價各項規章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

2、完善醫療廢物處置工作流程。根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《xx醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進行分類收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫療廢物暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《xx醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產生科室和監管部門保管，保存三以上備查。

1、加強領導，完善管理組織及管理制度。成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衛制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規定、x射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規定使用。放射診療設備和放射診療工作場所每由市級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查，建立培訓檔案和健康監護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監測，建立并終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

醫院計量整改報告

按照兗州市質量技術監督局關于《計量授權管理辦法》的通知和具體要求，我院進行了自查自糾及整改項目開展工作，現將自查情況匯報如下：

一、 完善醫用計量器具檔案管理制度。

（一） 建立和健全各項計量檔案管理制度，并且要嚴格遵

守，計量管理制度包括： 1. 入庫、流轉、降級、報廢核制度； 2. 使用、維護、保養制度； 3. 周期檢定制度； 4. 在用計量器具、檢驗設備現場抽檢制度； 5. 計量員培訓、考核、任用、獎懲制度。

(二) 醫用計量器具使用保管者，由于人為原因造成器具損

壞，遺失的必須及時報醫務科，并寫明原因，損壞程度，責任者各隊組根據《獎懲制度》提出處理意見，技術組根據實際情況簽署意見后提交分管院長處理；損壞至不能使用或遺失不能找回的器具由醫務科根據臨床需要制訂計量器具的購置計劃。

二、強檢醫用計量器具登記備案

（一）醫務科統管全院計量器具和有關科室配合制訂計

量器具購置計劃，組織好計量器具入庫、發放、使用、降級和報廢的登記工作，建立計量器具臺帳和歷史檔案卡。

（二）強制檢定醫用計量器具的采購、入庫、領用、流

轉、降級、報廢、使用、維護、保養等應按有關

的計量管理制度執行。并及時做好登記備案。

三、健全醫用計量器具檔案內容

建立健全的技術檔案和原始記錄，并要妥善保管其內

容主要有： 1、 計量器具檢驗設備臺帳； 2、 計量器具、檢驗設備歷史檔案； 3、 計量器具、檢驗設備周期檢定計劃 4、計量器具檢驗設備的技術資料（包括說明書、合格證、送檢合格證、檢定證書 5、原始記錄、報廢單等）。

兗州市小孟鎮衛生院

2012年8月

計量認證監督評審組受邵陽市質量技術監督局的委派，于2015年3月20日對我單位進行了計量認證監督評審。評審組依據《實驗室資質認定評審準則》對我單位實驗室環境進行現場查看、對檢測人員進行提問、現場檢測和召開座談會等形式進行了考核，并對我公司技術和管理體系的運行情況進行了全面檢查。對照《實驗室資質認定評審準則》的要求，評審組認為我單位建立了質量管理體系，編制了相應的程序文件、作業指導書、各種記錄表格等，覆蓋了計量認證所規定的條款。組織管理、實驗室環境、儀器設備、量值溯源、人員素質、質量管理體系的運行，符合認證評審準則的規定。對照“評審準則”評審組客觀、公正的指出了我單位還存在不足的'共有12項（9個基本符合項、3個不符合項）。

（一）問題表述

1、最高管理者無任命文件

2、無服務方能力驗證

3、檢測記錄更改不符合規范

4、環境記錄在檢測現場且多場所合寫在一本記錄中

5、無滅火器材

6、儀器設備無授權書

7、儀器設備無驗收記錄

8、儀器無狀態標識

9、回彈儀無率定記錄

10、壓實度無抽樣記錄

11、砂、石、砼、水泥等記錄無樣品狀態

12、檢測報告無樣品狀態描述

（二）整改措施

針對評審組在本次評審中發現的問題，我單位從領導到檢測人員都非常重視，針對問題的整改召開了專題會儀，由問題所在部門提出具體的整改措施，并經我單位質量的技術委員會討論同意，由相關部門負責整改措施的實施，具體整改措施見附表。

（三）整改完成情況

我單位由相關部門負責人按照制定的整改措施對本部門存在的問題進行整改，辦公室負責監督驗證，并經質量負責人確認。按照評審組的要求，對評審中發現的12個基本符合項、不符合項，在規定的時間內完成了整改，整改結果已滿足“評審準則”的有關規定，并報評審組長認可。

醫院食堂整改報告

3月26日，衛生監督所對我校進行檢查，發現我校食堂管理存在安全隱患。歸納存在的主要問題有以下幾個方面：1、食堂衛生管理不規范，周圍環境衛生較差，責任心不夠強，管理力度不夠。2、個別功能室未能做到防鼠、蠅。3、臺賬建立不完善，食品采購索票索證不完備。4、食品留樣未按要求標注品名、留樣量較少。5、冷藏冷凍設備清潔不夠，沒有及時除霜，生熟食品沒有分開存放。

對照縣衛生監督在2015年3月26日對我校食堂食品督查檢查反饋中發現的問題，我校領導高度重視，本著對學生、對家長對社會高度負責的態度，及時組織相關人員召開現場反饋會，針對檢查中問題及時進行了整改，現就整改情況報告如下：

一.整改時限： 2015年4月15日前

二.整改目標 1、規范食堂管理，制訂完善食堂食品衛生系列管理制度，制訂整改措施，明確責任人。

2、根據衛生監督所要求，重新布局我校學生食堂的部分功能室，以達到相應的要求。

3、增強學生健康衛生意識，保障師生員工身體健康，杜絕學校食物中毒或者其他食源性疾患事故的發生。

4、加強制度的監督管理，優化食堂環境，消除安全隱患。 三.整改措施：

1、成立學校食堂衛生安全管理領導小組，校長為食堂第一責任人，副校長和分管食堂衛生的主任為主要責任人。

堂食品添加劑使用與管理制度、食堂配餐管理制度、學生食堂預防食物中毒措施、食物中毒事故報告制度等制度。保證從原料（成品）的采購、簽證、驗收、保管、加工、出售各環節及飲用水、個人和公共衛生嚴格按章操作，消除衛生安全隱患，杜絕一切事故發生。

3、學校學生會成立衛生檢查監督小組，管理食堂的教師和學生用餐時間在食堂值班，參與學校食堂衛生安全管理。

4、調整完善各功能室設施設備，餐廳安裝網紗，便于通風和防蠅，配菜間和切配間下水道安裝紗網以防鼠，做好防鼠、蠅工作。

5、加強冷藏冷凍設備清潔工作，及時除霜，生熟食品分開存放，防止病菌交叉傳染。 6、加強對食品的采購、貯存及加工的管理監督，做好食品采購索票索證，建立臺賬。嚴格把好食品的采購關，做到定點定人，禁止采購腐敗變質、霉變生蟲、污穢不潔等對人體有害的食品，嚴禁使用塑料桶裝酸菜。

7、對留樣食品足量進行冷藏，時間要保留48小時，并標注菜名及經辦人，且要做好記錄。

2015年4月2日?

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2015?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2015?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定年度住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、 中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴?、醫務科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B和貯備力度。 整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點?？迫瞬排囵B本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。 整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》《、山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。 整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的'臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、

專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見:

醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員年度考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

醫院整改情況報告

縣衛計局：

我院在接到隆衛計發【20xx】168號關于轉發《關于立即開展危險化學品防爆安全生產大檢查的緊急通知》的通知后，立即召開醫院安全生產會議，周密部署各項工作，并在全院范圍內開展安全生產大檢查?，F將檢查情況匯報如下：

安全生產領導小組組織相關人員對醫院重點安全范圍進行自查、先后對消防、供電、供水設備線路、供應室高壓消毒設施；放射科、檢驗科設施設備、毒麻藥品管理、臨床集中供氧設施、食堂等區域進行詳細檢查和整改。

1、突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面。

醫院針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫療救援、預防等應急物資儲備。

2、醫療安全方面。

各科室認真落實了醫療安全的各項核心制度，醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

3、治安保衛和消防方面。

消防控制室、門衛室安全保衛措施到位，保衛和消防職責明確、工作制度落實到位。重點科室的防護監控措施嚴密。

4、消防安全知識培訓情況。

醫院消防安全及保衛人員能夠積極參加各類消防知識培訓班，醫院能夠組織職工學習消防安全知識，并與縣消防隊武警戰士一起進行消防應急演練。

1、個別科室安全通道有人扔煙頭，存在安全隱患。

2、電梯內有個別人不懂電梯使用，亂按開關，影響電梯正常運行。

我院通過這次安全生產自查使全院職工更加明確了安全工作的重要性，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強了節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。消防值班室24小時有人值班，接聽電話。電梯派專人管理。醫院控煙辦要進行檢查，禁止在病區內內吸煙。各相關科室要積極落實安全生產的相關責任，以防止各類安全事故的發生。醫院安全生產領導小組將進行不定期抽查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關責任人的責任。

醫院整改情況報告

1、法律法規方面標牌不規范，醫院門診樓懸掛骨科專家門診標牌。醫務人員證書不齊全。

2、病歷管理不規范，病歷首頁填寫不完整，病例有涂改。

3、處方管理不符合《處方管理辦法》的規定。

4、沒有建立健全臨床用血制度。

5、不符合傳染病管理和消毒隔離的規定。

6、醫療廢物管理，醫療廢物分類收集桶無標識，生活垃圾中有醫療垃圾。

1、對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。

2、缺乏醫療法律、法規的學習。

3、對醫療廢物的管理規定認識不夠全面。

4、未認真加強病歷書寫規范和處方管理的學習與教育。

1、認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習。

2、進一步加強病歷書寫規范的學習，認真執行《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》，把工作落到實處，督促醫務科加強管理，勤查嚴管。

3、認真學習處方管理辦法的規定，增加處方的核對審核發藥的規范力度，加強處方的管理。

4、加強臨床用血制度的管理，設立臨床用血委員會，建立健全各類規章制度，按規定留存血樣，做好血液交接登記。

5、加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的.每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生。

6、醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。加強醫療廢物管理的學習，做到醫療廢物不混放，分類清楚，禁止將醫療廢物混入醫療垃圾。做好醫療廢物的防蠅防鼠措施。做好注射器的毀形處理。

今后，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展。

醫院整改問題報告

20xx年10月14日至12月17日，丘北縣審計局對我院20xx年度財務收支及信息系統進行了審計，并反饋存在若干問題，根據《丘北縣審計局關于丘北縣人民醫院20xx年度財務收支及信息系統的審計決定》（丘審決〔20xx〕1號）及《審計報告》（丘審報〔20xx〕1號）文件內容，醫院召開了專題整改會議，成立了由院長擔任組長的整改工作領導小組，將存在問題劃分責任，落實到人，從院領導到職能部門再到臨床、醫技科室，全面進行整改，現將整改情況報告如下。

我院對審計報告反饋問題進行了認真研究商討，第一時間對相關整改任務進行分解落實，主要采取問題具體事項整改、管理制度完善、管理制定落實等措施。目前總體整改情況為：要求我單位整改的問題共有8個，現已整改8個，未整改0個；提出下步工作打算5條，并在今后工作中漸步落實。

（一）非醫療服務收入2304283.20元未納稅申報問題。不符合《中華人民共和國稅收征收管理法》第二十五條：納稅人必須依照法律、行政法規規定或者稅務機關依照法律、行政法規的規定確定的申報期限、申報內容如實辦理納稅申報的規定。

整改措施：我院積極與稅務部門進行了溝通核對，對因工作失誤造成少繳稅款已于20xx年1月進行補申報，及時上繳，對相關人員進行了批評教育，并要求認真學習《中華人民共和國稅收征收管理法》，提高自身業務素質，增強責任心。

（二）會計核算不規范1938894.2元。不符合《云南省人民政府印發關于進一步加強財政資金管理規定的通知》(云政發〔20xx〕64號)第二十五條：各部門各單位要嚴格執行《中華人民共和國會計法》和《財政部關于印發會計基礎工作規范的通知》（財會字〔20xx〕19號）等法規和規定，嚴格財務管、不得通過往來科目核算收支的規定。根據上述規定，縣人民醫院應將往來款核算的折舊費用1587376.08元計入相關費用科目真實反映，應將專項經費納入收支管理。

整改措施：根據審計報告要求，進行了相應的賬務調整，并要求會計人員認真學習業務，提升業務能力和水平。

（三）關鍵信息錄入不準確、不完整。

1.出入庫藥品錄入不規范。

2.血細胞分析、白細胞分類計數(dc)、血小板計數收費數量不準確記錄70574條。

整改措施：根據審計報告要求，我院由信息科牽頭相關科室進行了清理，并加強監督管理杜絕類似問題的發生。

（四）超標準收費21809.61元。根據《價格違法行為行政處罰規定》（國務院令第585號）第九條“經營者不執行政府指導價、政府定價的，責令改正，沒收違法所得。

整改措施：根據審計報告要求，已于20xx年2月17日將超標準收費21809.61元上繳省級財政專戶。

（五）重復收取費用31586.83元。根據《價格違法行為行政處罰規定》（國務院令第585號）第九條“經營者不執行政府指導價、政府定價，責令改正，沒收違法所得。

整改措施：根據文件要求，已于20xx年2月17日將超標準收費31586.83元上繳省級財政專戶。

（六）材料違規加價40.29元。根據《價格違法行為行政處罰規定》(國務院令第585號)第九條“經營者不執行政府指導價、政府定價的，責令改正，沒收違法所得。

整改措施：根據文件，已于20xx年2月17日將超標準收費40.29元上繳省級財政專戶。

（七）患者騙取醫療保險基金155091.02元。

整改措施：同意審計報告意見，此問題移送公安機關處理。

（八）“分解住院”及住院病人住院期間產生門診費用。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條“定點醫藥機構有分解住院、造成醫療保障基金損失的其他違法行為，由醫療保障行政部門責令改正。

整改措施：同意審計報告意見，此問題移送丘北縣醫療保障局處理。

（一）組織財務人員自學或參加相關培訓，加強財務知識的學習。按會計基礎工作規范相關要求，規范會計核算行為，嚴格執行《政府會計制度》，正確設置和使用會計科目，正確核算收支，結轉成本，保證會計信息的真實、準確、完整。

（二）加強對藥品價格及醫療收費項目管理，認真貫徹執行《云南省發展和改革委員會、云南省衛生廳關于規范和調整非營利性醫療服務價格的通知》文件精神，嚴格執行相關法規規定程序，進一步落實醫保價格相關政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，做到合理檢查、合理治療、合理收費。

（三）認真學習、執行《中華人民共和國稅收征管法》，增強納稅意識，認真辦理納稅的相關手續。

（四）加強存貨管理。嚴格按照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的有關規定，建立、完善藥品的進銷存管理制度；加強對各種材料等進行核算；確保存貨賬實相符、賬賬相符。

（五）加強醫院信息化建設，完善信息系統流程，加強系統數據輸出及輸入管理，提升數據規范性和有效性。

醫院收費整改報告

我院嚴格按照上級有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照縣區，開發區（管理區）人力資源和社會保障局轉發[20xx]xxxx號《關于對全省醫保定點醫療機構進行專業整頓的實施意義》文件精神，對我院醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

首先，我院成立了以院長為組長，由相關人員組成的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體職工認真學習有關文件，集中組織學習相關會議精神，并按照上級的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極調整。把醫療保險當作大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及對藥品使用情況的相關要求，絕不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫?；疬`規現象的發生。從其它定點醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，定期組織學習、總結，對院內職工實施明確的獎懲制度，為進一步樹立醫保定點醫院良好形象打下良好基礎。

為確保各項制度落實到位，我院根據上級文件精神健全了各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時做到了定崗、定人專人負責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調落實相關文件要求的必要性，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執行首診負責制，杜絕推諉患者的現象的發生，方便患者就醫。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，阻絕將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯網的服務定時實施查毒殺毒。

定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

（一）領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格；

（二）個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做，操作不熟練。

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：

（一）加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；

（二）落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

（三）加強醫患溝通，規范經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。