自查報告可以幫助我們梳理思路、整理問題,并提出解決方案,從而提高工作和學習的效率。在此分享一些自查報告的樣例,希望對大家寫作時能有所啟發。
(一)由于政府投入不足,有些醫療設備未能配備或得不到及時維護與更新,阻礙了相關業務的深入開展,發展的后勁不足。
(二)受編制及人員經費所限,工作人員普遍配備過少工作量較大,外出進修的機會不多,知識更新的周期長,影響了服務水平向更高層次提高。
(三)臨城街道社區衛生服務中心及所轄的衛生服務站、村衛生室業務用房均為租賃,面積相對較小,除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開,輸液室亦不能做到分區管理。
(四)為配合公共衛生工作中心設立了口腔科,需要增加相應的診療科目。
(五)臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生室的要求,北二、張橋、西丁均未達到要求,東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村,新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社區亦無相應的社區衛生服務站。
(六)部分醫護人員無菌觀念淡薄,不能做好消毒隔離及自我防護工作。
臨城街道社區衛生服務中心一定以此次自查為契機,在上級業務主管部門的領導下,認真貫徹落實《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神,嚴格遵守《醫療機構管理條例》,強化管理措施,優化人員素質,求真務實,開拓創新,不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
健全制度強化責任,認真落實各級查房制度,報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度,加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度,保證核心制度的落實。
(1)加強衛生監督檢查力度,切實改善患者就醫環境。
(2)醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作,這項工作對于提高醫療質量是很好的措施,但是要注重實效,不能流于形式,對查到的問題除了當面講解以外,對屢犯的一定要通過經濟處罰,給予懲戒。
(3)要加強三基訓練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重考核的實效,不定期對科室人員進行抽問式檢查??剖邑撠熑艘匾暼柧?,要經常對醫務人員講三基學習的重要性,保證每月進行一次科內考核,這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
(4)加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準,要制定獎懲辦法,保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
(5)進一步加強醫院感染的監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫,嚴格執行各項醫院感染管理制度,要將工作做細,不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度,讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性,自覺遵守無菌操作技術,做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責,配合院感辦積極開展工作,杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
(1)根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我院具體實施辦法及獎懲制度,注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度,對醫生設置處方權限,保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
(2)嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理,藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
(3)強化藥事管理委員會職責,確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責,嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》,加強培訓、監督和管理,以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全,符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作,并按時上報。規范藥房建設,及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要,密切醫患關系,減少醫患糾紛的發生,營造和諧就診環境。
醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛,主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士,使患者得到一個良好的印象,對醫護人員產生信任感和有所依托感,使患者情緒穩定,家屬滿意放心,在診治過程中才能主動配合,建立起主動合作型的醫患關系。
(一)我院有健全的安全管理體系,職責明確,責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準,健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求,定期深入科室進行監督檢查,督促核心制度的落實,檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤,有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育,醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式,對全員進行質量安全教育,并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后,院領導認真研究分析檢查中發現的問題,找出核心問題和整改措施,然后進行質量講評,有效促進了醫療質量的提高。
(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案,建立了醫療糾紛防范和處理機制。
(四)護理管理方面。
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作,組織護理人員認真學習了《護士條例》,確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃,包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。樹立人性化服務理念,確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪,設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作,制定了健康教育內容。
(五)衛生院感染管理。
根據國家《醫院感染管理辦法》,我院建立和完善了衛生院感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求,每年制定衛生院感染管理工作計劃,做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院感染管理會議,總結近期衛生院感染管理工作情況,解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題,布置下一時期的工作重點。加強了衛生院感染管理知識的培訓,不斷提高醫護人員的衛生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛生院感染控制與消毒隔離監測工作,降低了衛生院感染率,從未發生院感爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”,一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放,“三證”齊全。按需領取,做到先領先用,有效期內使用。一次性使用用品用后,由專人集中回收,禁止重復使用和回流市場。
(一)機構自查情況:臨城街道社區衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務機構,轄4個社區衛生服務站、5個行政村衛生室,服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》,并按規定的范圍開展執業活動。
(二)人員自查情況:臨城街道社區衛生服務中心現有工作人員76人,副主任醫師1名,主治醫師7名,執業醫師12名(含助理醫師),主管護師6名,護師24名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動,所屬醫護人員均掛牌上崗,并在大廳內設立了監督欄對外公開。
(三)重視醫療安全,提高服務質量:按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理,實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況,確保醫療安全和服務質量,不斷提高服務水平。參照病歷管理規定,完善門診登記制度,規范門診登記。加強處方的管理與使用,建立處方點評制度,開展處方點評工作,規范抗生素、激素等藥品的使用。
(四)院內交叉感染管理情況:成立有院內交叉感染管理領導小組,經常對有關人員進行教育培訓,建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度,有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄,定期對重點科室和部位開展消毒效果監測,配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
(五)固體醫療廢物處理情況:對所有醫療廢物進行了分類收集,按規定對污物暫存時間有警示標識,污物容器進行了密閉、防刺,污物暫存處做到了“五防”,醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
進行無害化消毒、焚化處理,并有詳細的醫療廢物交接記錄,無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓,并具有專用防護設施設備。
(七)疫情管理報告情況:臨城街道社區衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度,規定了專人負責疫情管理,疫情登記簿內容完整,疫情報告卡填寫規范,疫情報告每月開展自查,無漏報或遲報情況發生。
(八)藥品管理自查情況:臨城街道社區衛生服務中心全部使用國家基本藥物,所轄服務站和衛生室藥品供應由社區中心統一網上采購配發,全部零差率銷售,從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
切實加強醫院藥品醫療器械安全工作,杜絕藥品醫療器械安全時間發生,保證廣大患者的用藥品醫療器械安全,在今后工作中,我們打算:
1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度,落實相關制度,提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院藥品醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次,及時排查藥品醫療器械安全隱患,牢固樹立安全第一意識,服務患者,不斷構建人民醫院的滿意。
3、繼續與上級部門積極配合,鞏固醫院藥品醫療器械安全工作取得成果,共同營造藥品醫療器械的良好氛圍,為構建和諧社會做出更大貢獻。
建立健全的各項規章制度,如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別,杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象,禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征,嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為,患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理醫療、合理用藥,無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥,嚴格執行查對制度,堅決不做虛假證明,積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準,無自立項目收費或抬高收費標準。
在醫療精準扶貧幫困工作開展期間,我院和轄區內新紀元村衛生室沒有做好相關對接,沒有及時收集到新紀元村衛生室的低收入農戶的相關信息,沒有統計到其每月的救助信息。
我院基本公共衛生相關部門沒有對簽了家庭簽約服務的低收入農戶家庭進行上門隨訪,建立了健康檔案但是沒有具體統計,不能確定簽了家庭簽約服務的低收入農戶的具體總數。
我院能做到醫保病人住院及時上報,同時按規定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確,費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質量管理,嚴格執行首診醫師負責制,規范臨床用藥,經治醫師根據臨床需要和醫保規定,自覺使用安全有效,價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準,公開藥品價格、檢查收費標準,及時向患者提供費用清單。
此次專項自查,尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足,如三級醫師查房不及時,病歷書寫不工整等,并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終,學習各項規章制度,切實執行并完成,使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
為了提高醫療服務質量和技術服務水平,臨城街道社區衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作?,F將有關自查情況匯報如下:
我院藥庫安全衛生、標志醒目。藥庫分區鮮明合理,做到藥品按劑型分類擺放,整齊有序。藥品按規定條件進行儲存,做到了防塵、防潮、防熱、防蛀蟲、防盜等,配有放藥品的冷藏柜。有相應的藥房藥品質量管理制度及執行情況記錄。
以上即為我院藥品、醫療器械安全使用的現有情況,在今后的工作中,我們將會進一步完善。
為保障全縣人民群眾用藥品醫療器械有效,我們針對上級文件精神,針對上級文件下發的《欒川縣藥品醫療器械監督管理局開展對醫療機構使用藥品醫療器械專項檢查工作方案》,我院特組織相關人員重點就全院藥品醫療器械進行了全面檢查,現將具體情況匯報如下:
1、公司根據有關法規、規章的要求,醫療器械應銷售給具有合法資質的單位。不經營未經注冊、無合格證明、過期、失效或淘汰的產品。
2、銷售醫療器械開具合法票據,并按規定建立銷售記錄,做到票、賬、貨相符。銷售記錄包括:銷售日期、客戶名稱、產品名稱、銷售數量、生產單位、型號規格、生產批號、開票業務員等內容。銷售記錄要保存至產品效期后滿2年。
3、因特殊原因需要從供方直調給用戶的醫療器械,公司需對產品質量進行確認,并做好相關的記錄。
4、公司定期收集質量信息,及時上報、處理和反饋。對已銷售產品如發現質量問題,要及時召回。并上報藥械監管部門,并做好相關記錄。
5、公司按國家有關醫療器械不良反應報告制度的規定和公司相關的制度,及時收集由本公司售出醫療器械的不良反應事件情況。如發現經營的產品出現不良事件時,按規定及時上報有關部門。
6、對質量查詢、投訴和銷售過程中出現的質量問題查明原因,分清責任,采取有效的處理措施,并做好記錄。
通過開展專項整治活動,進一步加強醫療機構的規范化管理,使醫療服務市場秩序得到進一步改善;規范醫療機構執業行為,嚴厲打擊非法行醫,凈化醫療服務市場。保障醫療機構臨床醫療安全;努力營造健康有序的醫療環境,切實維護人民群眾健康權益。
質量檢查、數目、項目核對,正確無誤后方可發貨出庫。如發現質量問題,應停止發貨,并上報質量部門處理。
2、運輸醫療器械時,針對運送產品的包裝情況、道路狀況和運輸工具,采取相應的保護措施,防止產品在運輸過程中產生質量問題。在運輸有溫度求的產品,采取相應的保溫或冷藏措施。
醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織,把藥品醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任,增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列藥品醫療器械相關制度:藥品醫療器械不合格處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等,以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。
我院成立以院長為組長的自查小組,對照評價指標,認真查找不足,并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作,在日常工作中,嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規,認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓,定期檢查醫保工作,研讀醫保文件,分析參?;颊叩尼t療和費用情況。
抓好制度落實,嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實,重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度,保證醫療安全。注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系,實行全程質量控制,實施檢查、抽查考評制度,使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度,并在實際的臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。
全院8個科室共計20份歸檔病歷,按照“方案”治理要求,設計了檢查項目表,統一檢查內容和標準,由醫務科和護理部牽頭,組織部分科室主任進行逐一檢查。抽查結果顯示:未發現過度檢查、重復檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規情況。針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購,全面進行了清理核查,沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益;有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。存在問題:診斷欠完整、病程記錄簡單,少數醫務人員服務意識淡薄,對待病人態度生硬,影響了本院整體形象。
為規范我社區醫院醫療秩序,維護廣大人民群眾身體健康和生命安全,實現長期凈化醫療市場的目標,貫徹落實孝義市衛生局《開展整頓和規范醫療服務市場秩序專項行動》文件精神,我社區衛生服務中心成立了醫療機構專項整治活動領導小組,和嚴厲打擊非法行醫領導小組于20xx年x月x日前對全社區以及下轄各村工作進行自查,此工作堅持標本兼治、綜合治理、緊緊抓住“教育、自糾、規范、查處”四個關鍵環節,深入開展整頓和規范醫療服務秩序工作,并對發現的問題立即進行整改,積極準備迎接市衛生行政部門及衛生監督機構對我機構的督查。整頓活動自查總結如下:
(一)機構自查情況:單位全稱為“科苑街道豐苑社區衛生服務站”,性質為民辦非企業,位于;法人代表:;主要負責人:區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》,執業許可證號20xx年12月23日。我服務站對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理,從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?,F有床位6張,診療科目有預防保健、全科醫療;業務用房面積320平方米。
(二)人員自查情況:我服務站現有主治醫師1名,執業醫師1名,助理醫師2明、護士3名。我服務站從未多范圍注冊開展執業活動;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動,所屬醫護人員均掛牌上崗,并在大廳內設立了監督欄對外公開。
(三)提高服務質量:按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理,實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況,確保醫療安全和服務質量,不斷提高服務水平。
(四)院內交叉感染管理情況:成立有服務站內交叉感染管理領導小組,由等組成。經常對有關人員進行教育培訓,建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度,有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄,定期對重點科室和部位開展消毒效果監測,配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
(五)固體醫療廢物處理情況:對所有醫療廢物進行了分類收集,按規定對污物暫存時間有警示標識,污物容器進行了密閉、防刺,污物暫存處做到了“五防”,醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
(六)一次性使用醫療用品處理情況:所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集。
(七)疫情管理報告情況:我服務站建立了嚴格的疫情管理及上報制度,規定了專人負責疫情管理,疫情登記簿內容完整,疫情報告卡填寫規范,疫情報告每月開展一次自查處理,無漏報或遲報情況發生。
(八)藥品管理自查情況:經查我服務站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。嚴格執行抗菌藥物制度規定。
(一)加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的順利進行,成立了以院長鄭柏雄為組長,(分管專項整治工作)楊兵為副組長,相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組,負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工動員大會,使全院職工認識到開展此項工作的重要性,從而保證各項工作落到實處。
(二)加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工,緊緊圍繞工作重點,嚴格執行紀律,定期開展了督導檢查,醫院公開向社會服務承諾書,堅決不過度醫療,不過度檢查和亂收費等情況發生。設立專項整治投訴電話1部、發滿意度調查意見表30余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監督,針對發現的問題,進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任,全面促進了醫德醫風建設根本好轉。
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