<menuitem id="an1j4"></menuitem> 撰寫工作匯報時，我們應該客觀真實地反映自己的工作情況，不夸大、不縮小。下面是小編給大家準備的一些實用的工作匯報范文，歡迎大家共同學習和討論。
今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：
一、醫院基本情況xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。近幾年來，醫院先后購置了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。201x年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。
二、迎評準備情況。
（一）認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到以評審改進工作、以工作推進評審，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。
附送：
心得體會。
醫院管理培訓心得體會。
心得體會醫院管理培訓心得體會心得體會管理培訓醫院有幸參加了院舉行的以醫院管理為主題的職業化培訓。我以為，此次培訓的目的是培養醫院中層管理者的戰略思惟和全局觀念、管理經營技能和應變能力，通過對科主任進行較為系統的現代醫院管理專業知識的學習和技能的練習，進步了科主任管理、經營能力和水平，加強溝通技能，塑造和諧、向上的團隊精神和工作氛圍。培訓內容從鼓勵與領導藝術，溝通與領導藝術，管理與領導藝術等方面分別進行了論述，以淺顯而富有說服力的舉例和互動游戲，讓大家真正參與并積極思考，使這次培訓獲得了較好的效果，也使我收獲頗豐。
（一）科學決策能力決策是領導干部的主要職責。面對撲朔迷離的局面和瞬息萬變的情勢，領導干部要善于及時作出正確決定。決定不及時就會貽誤戰機，影響事業發展。因此，領導干部要有決策的魄力，通過科學的比較，全面的分析，進行權衡利弊得失，作出正確的決策。
（二）貫徹執行能力領導干部要善于貫徹執行上級組織的決議和決定。要把上級的精神和意圖根據本部分實際制定行之有效的方案和計劃貫徹下往，并做到全面正確，得當有力。
際狀態結合起來，兼顧統籌。正確處理各種關系，公道組織各方氣力，恰當使用各類人材，實現終究目標，獲得良好效果。
（四）綜合調和能力作為領導干部，良好的調和能力是不可或缺的。要善于團結各種人，與其合作共事。一方面要有很好的感情因素，善于激起全局干部理事的熱忱，為著共同的目標團結奮斗，塑造單位強大的戰役力。另外一方面要善于社會交往，使各種外在因素都能為本部分的工作展開服務，為本部分發展創造良好的外部條件。
（五）選材用人能力組織的發展和工作的好壞的最關鍵因素都在于人。公道用人，因人施用也是領導干部素質的重要方面。用人得當則事業興，用人不當則事業衰。一方面要善于發現人材，不惟成績、經驗，把真正有能力的人放在重要崗位上往，并使其能發揮主觀能動性，增進事業發展。另外一方面，要善于因人施用。每位員工不可能都是人材，但每一個人也都有各自的上風。而領導干部就要根據下屬各自的特點，把適合的人放到適合的崗位。這樣才能最大發揮每一個人的能力，保障工作順利展開。
（六）處事應變能力社會在不斷的前進，我們所面臨的環境也在不斷的變化，領導干部不能抱定以不變應萬變的心態往展開工作。由于世上沒有原封不動的事物，也不存在一勞永逸的辦法，光憑老經驗和老辦法是沒法應付的。必須認真了解新情況，加以分析研究，審時度勢，適時調劑，爭取最好效果。
無畏的精神，在原本的企業管理基礎上不斷推陳出新，闖出新道路，開辟新領域，增進工作不斷發展。
(完）。
各位領導：
你們好！
首先，醫院全體員工對各位領導百忙之中來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，對各位領導長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！
我院始建于2007年。醫院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫療器材包括：dna檢測系統、藍光嬰兒培養箱、電解質分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術床、奧林巴斯顯微鏡、激光機、abx血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒b超、變頻電刀、心電圖機、旋磁光子熱療儀、心電監護儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現在員工總數51人。
建院之時，醫院即嚴格按照一級醫院的標準進行創建工作，使醫院在管理上、醫護質量等多個方面的良好發展，奠定了強實的基礎。
一、提高認識。
加強領導。
接到衛生局醫院等級評審通知后，我院即召開專題院辦公會，成立以醫院主要負責人為組長的綜合性醫院創建領導小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進行學習培訓工作。通過組織學習，使全院員工認識到醫院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫院管理評價制度的長效機制具有很強的現實意義和指導作用，是醫院能否生存與發展的重要手段，是做好群眾滿意醫院工作的重要契機，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍，做好各項迎審工作。
二、落實責任。
注重實效。
自查自糾。
我院在積極進行培訓，組織學習，提高認識的基礎上，通過加強領導，結合醫院的實際，制定實施方案，并細化標準，落實責任人，將每一項工作予以分工，任務到人，責任到人，設立聯絡人、資料整理收集人、專項工作責任人，按照一級綜合性醫院評審標準，分步實施，按計劃進行分線自查，對自查中發現的問題進行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調整，設備上及時補充增加。
三、
加強醫院管理，提高運行績效。
1、強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規，健全、完善了醫院有關各項規章制度，并要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定范圍內的診療科目執業，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習。輪轉考核制等。
2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續、科學發展的道路。院領導把主要精力用于醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院干部的多元化要求，積極參加省內有關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫院管理水平。
3、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長對各科主任提出目標責任，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。
4、加強財務管理，依法規范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療技術，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《省醫療服務價格手冊》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立專職物價審核人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。
5、我院積極響應上級號召，得到了病人的好評。嚴格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴格執行臨床四項通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和搞腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。引入臨床藥師制度，主動聯系臨床，科學引導臨床正確用藥；定期下發《臨床藥學期刊》，加強對臨床用藥指導。
6、堅持院務公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公布。設備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交醫院相關委員會，最后由委員會、考察人員和紀委與廠商代表集體進行協談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了透明度；治理商業賄賂，實施衛生部“八不準”，建立行風建設的長效機制。
四、加強醫療質量管理。
1、把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織對醫療質量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。
2、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫院還制定并下發了《知情同意制度》。
3、強化三級查房制度，業務院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導查房，科主任、副主任醫師每周查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次；科主任查房體現國內外診療最新水平及。
教學。
意識；增強學術氛圍，培養中青年醫師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定位部位、危重病人醫療安全的監管力度，確保醫療安全，到現今醫院未發生過重大醫療事故。
總結。
通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質量科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科對不規范病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫療關鍵環節的質量控制；同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。
5、加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》等文件，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用his系統對醫生藥品處方權限嚴格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。
6、加強檢驗科質量控制工作，規范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。
7、制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護理例會，每月護理質量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。
8、嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對全院重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識、手衛生等講座，對醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。
9、不定期進行“三基”考試訓練，所在醫、技、藥、護人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力、五、加大對人才培訓，積極開展新業務、新技術、新方法，進一步加快科技興院的步伐。
六、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
1、改進門診服務流程。
為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫院his系統，通過增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫師及多處布點等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機、飲水機、排椅等人性化措施來改善候診環境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌做到規范、清楚、醒目。
2、指導病人明明白白就醫。
我院將醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導醫等使患者最大程度的方便就診。
3、規范門診服務。
對門診病人反應的意見積極協調處理，及時化解矛盾；醫技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，檢驗科三大常規十五分鐘出結果、生化檢驗項目、隨送隨檢，報告出來后通過his系統，臨床科室的醫生工作站可以馬上看到結果，基本杜絕了患者家屬來回送標本取報告的現象。提高門診診療水平，保證門診診療質量的前提下，醫院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫院只為住院病人進行全院大會診的傳統，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。
七、增強醫患溝通，構建和諧醫患關系，減免特困患者費用。
1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書。
為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。
2、建立和完善了病人投訴處理制度。
醫院規范了患者投訴管理制度，在門診設置投訴點，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項問題。
3、嚴格醫德醫風監督檢查。
為了傾聽群眾呼聲，醫院定期召開社會監督員座談會、住院病人座談會；定期對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業道德，利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優、職稱評定、職務晉級資格。
4、多途徑解決患者負擔。
我院為使患者得到真正的溫暖與實惠，醫患關系絕非單純的治病與被治的關系，我們將其視同于家人的關系，從多角度，根據不同特點，開展多形式的溫馨服務，護理部開展“護理工作怎樣為職工群眾服務”的大討論，“溝通、誠信、細心”的服務理念、“fep服務模式”（家庭式溫馨護理、環境舒適、個性化護理）。為了優化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優化便民服務措施；各?？聘鶕剖业奶攸c開展特色服務，如產科、婦科。婦產科開展了如何做個準媽媽等健康宣傳教育項目，均取得了很好的社會效益。
5、積極參與突發公共衛生事件的醫療救助，認真完成上級衛生主管部門下達的任務。
八、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫德醫風。
醫院建立了行風建設領導小組，制訂行風建設方案，積極開展“行風大家評”活動，貫徹落實衛生行風各項工作，并在社會和集團公司離退休人員中聘請行風監督員，定期召開會議聽取意見并落實到位；加強醫德醫風教育培訓，提高全心全意為人民服務意識。推進藥品、設備、高值醫用耗材，基建維修工程集中招標采購工作。推進“醫患雙向承諾制”，全面開展治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作。遵守衛生部八項紀律。
以上是我們的工作匯報，在創建過程中，雖然自查結果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業體制、機制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫院存在一些差距和不足；在內涵建設和員工素質方面我們還要進一步加強，積極向本縣上級醫院專家學習，借鑒好的管理經驗，加強溝通和聯系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作和發展起到積極推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實現醫院可持續發展。
最后，祝各位領導和專家身體健康，并對我院的等級評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！
作者：呂云芳。
來源：《醫學信息》2014年第09期。
等級醫院評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫院評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面都有了變化，更加體現了以患者為中心的內涵，突出了醫療質量、醫療安全、醫療服務等主題，目的是支持、促進、指導和提高醫院的管理，保障醫療護理質量。
質量是醫院的生命，護理質量是醫療質量的重要部分，也是護理管理工作的核心，護理質量評審是醫院評審的重要組成部分。護理質量與患者的生命和健康息息相關。通過等級醫院的創建和評審，對照評審標準，查找問題，抓住重點，加強護理質量安全管理，認真落實護理工作中的基礎質量、環節質量和終末質量控制，通過pdca循環管理，達到護理質量的持續改進。
我院是一所二級乙等綜合醫院，現申報二級甲等醫院，通過一年多的創建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創建工作中，深刻體會到了等級醫院的創建和評審對護理工作的促進作用。
1.1醫院領導高度重視，成立了相關管理組織，明確了職責。
1.2對全院職工進行了充分宣傳和動員，調動了大家的積極性，使職工主動參與、人人參與。
1.3參加上級培訓學習，組織遠程教育學習、院內學習、外出參觀學習等。
1.4對照評審標準多次進行自檢自查，進行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時整改。
2.1全員培訓，加深理解。
各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將。
我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：
一、醫院基本情況。
xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性。
會和技術效益指標。
二、迎評準備情況。
員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐。
穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解。
改進和提高。
術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單。
科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專。
家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層衛生水平的提升。
按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績。
醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患。
初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好。
評。
醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預。
案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾。
病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了。
民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療。
保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。
（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高醫院堅持質量強院，不斷增強為。
患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質。
量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。
1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管。
理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使。
xx份，甲級率95%以上。
2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召。
度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規。
情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核。
查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗。
醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流。
于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體。
識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作。
制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實。
繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。
各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多。
得。
醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安。
排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了。
休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數。
次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表。
達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終。
虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水。
珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已。
緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。篇3：
為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服。
務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工。
現將工作進展匯報如下：
（一）工作回顧。
理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。
急管理”的各條款達到。
續改進，爭取達到更高的標準。
提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一。
反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得。
完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創造著奇跡，釋放著潛力。
科室內無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發出了和諧的音響。
那樣輝煌的業績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫院評審的關鍵時刻不。
僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累。
得兩眼發花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默。
奉獻。這段時間里，有許多同志發燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是。
久安的士氣。這是醫院在經過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。
（2012年*月*日）尊敬的各位領導、各位專家：大家好！
查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。
信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。
質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。
組?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。
業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至。
目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。
制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理。
管理優秀獎”。
員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。
加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內。
人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。
管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量。
（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動。
迎接等級醫院評審工作在我院已全面展開，泌尿二科根據我院三級綜合醫院評審辦公室的工作部署，要求全科醫護人員統一思想、明確目標和任務、落實責任、以一周為一個工作周期，分批分次完成迎評任務。
為迎接此次等級醫院評審，泌尿二科已成立迎評工作組，科主任、護士長任組長，各個醫療組為工作單位，以我院迎評手冊為任務指南，逐一逐條進行任務分配，重點難點項目全科討論，獻計獻策，集全科醫護人員的智慧，全力做好等級醫院評審工作。他要求全科醫護人員著眼長遠、著力迎評，做到以評促建，以評促改，樹立高度的工作自覺性、執行任務的紀律性以及工作組間、個人間的協調性，既做好分內事情，又要協助他人做好全科工作，在迎接三甲醫院評審工作這個舞臺上，每一位“演員”都要傾情演出，以取到最佳的舞臺效果。
**說，綜合醫院等級評審工作是對我院綜合實力的一次大檢閱，也是促進醫院和科室快速發展的一次良好機遇。我們將以迎接醫院等級評審為契機，不斷改進醫療服務水平，增強成本意識、法律意識、品牌意識、效率意識、服務意識，提高服務質量，推動科室規范、科學發展。
尊敬的各位領導、各位專家：
大家好！
首先，請讓我代表醫院領導班子和全體職工，對評審團各位領導和專家來我院檢查指導工作，表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！下面，就醫院的基本情況和創建等級醫院工作情況向各位領導和專家進行匯報：
一、醫院基本情況：
臨縣中醫院始建于1983年，是全縣唯一的縣級中醫院，占地面積3684平方米，其中建筑面積2430平方米，業務用房2000平方米，醫院設有臨床科室、醫技科室、行政職能科室三大塊33個科室，開放病床79張，現有職工151人，其中管理人員3人，專業技術人員121人（高級職稱5人，中級72人，初級44人），工勤人員12人。2010年業務收入570余萬元，其中門診收入45萬元，住院收入214萬元，藥品收入307萬元，年門診39358人次，住院2379人次。
自今年開展創建等級醫院以來，我院嚴格按照等級醫院的標準和要求，不斷加強醫院的管理、提高醫療質量、改進醫療服務，使醫院在管理、醫療質量、服務等多個方面都得到了良好的發展。
（一）提高認識、加強領導。
為了迎接等級醫院的評審檢查，我院成立了以院長秦敏為組長，紀檢組長問奉文為副組長，各科室相關負責人為成員的等級醫院評審工作領導組，購買了《山西省二級中醫院評審評價標準（試行）》，并印發至全院各科室。多次召開領導組會議，對照《評價標準》進行認真的學習和工作安排布置，在全院進行動員號召，通過學習、動員，使全院職工認識了醫院評審工作對建立醫院管理評價制度的長效機制具有非常重要的現實意義和指導作用，是促進醫院生存與發展的重要手段，是做好“三好一滿意”工作的重要契機，在全院形成了“人人參與創建、事事關系創建”的氛圍。
（二）落實責任、注重實效。
對照省衛生廳2011年修訂的《山西省二級中醫院評審評價標準（試行）》，我院領導組結合實際，細化標準，分解任務，將指標下達到各科室，要求各項指標責任人把材料、表格、數據等列出目錄，分門別類規范整理，領導組副組長把關包面，科室包塊包項，明確責任。對每一項工作，都進行科室自查，領導組審查、監督，發現問題及時整改，并在整改中提高，對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，環境方面大力整改。
（三）加強醫院管理，提高運行績效。
1、加強醫院管理，提高法律意識。為增強全院職工的法律意識，醫院領導始終帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規，不斷健全完善醫院的各項規章制度，嚴格執行依法辦院，保障了醫院的正常執業活動，保證了醫療質量安全，對醫務人員實行崗前培訓制。
2、加強領導，嚴格管理。以嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平，提出“以制度管權，以制度管事”的管理辦法，不斷加強領導班子自身管理和知識學習，積極參加各種管理知識的學習培訓，不斷吸納新思想、新理念、新方法，不斷提高自身領導管理水平，解放思想、開拓創新，使醫院工作走向了可持續、科學化發展的道路。
3、建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任制。為充分調動職工工作積極性，院領導經常深入科室調查研究，制定合理分配方案，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化、細化，責任到人，獎懲分明，解決了不合理分配的問題。
4、加強財務管理，依法規范經濟活動。在日常財務活動中，我們結合工作實際，不斷完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，盡可能地控制醫療成本，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。
示。凡經營決策，大額度資金使用等重大事項或臨時性、突發性、階段性工作，隨時公布；經營狀況，財務收支情況等，一般在每月院科主任會上進行通報，由科主任傳達至每一個職工。通過院務公開，增加了工作透明度，提高了管理效率，促進了班子建設，保證了我院各項工作的科學、高效運行。
（四）強化醫療質量與安全管理，不斷提升服務質量。
1、把醫療質量管理放在首位。醫療質量是醫院管理工作的重中之重，我們始終把它放在工作的首要位置來抓，并根據上級出臺的新規定、新要求，不斷健全醫療質量管理組織，明確職責。成立了質控科，完善醫療質控組織，落實醫療質量定期檢查考評制度，并針對查出的問題及時做出整改。
2、認真落實核心醫療制度。各科室建立健全核心醫療登記本，嚴格落實三級醫師查房制，交接班記錄及病例討論記錄等，落實大手術病人報告審批制度，落實醫患溝通等制度。
3、加強對病歷質量管理，嚴格執行山西省中醫院病歷書寫規范。采取三級病案質量檢查制度，對病歷不定期進行檢查、分析、總結，不斷提高病歷書寫質量。
定程度上緩解了醫務人員嚴重不足的問題，為加大對在職人員的培養，采用“請進來，走出去”的方法，多次邀請上級醫院專家教授來院開展手術、會診，并選派技術骨干多次赴北京、太原等地進修深造，學習外面的新技術和新知識，使醫院的業務水平有了很大的提高。與此同時，我們還加強對全體醫務人員的基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓，舉辦業務講座，進行理論和技術操作考核，積極鼓勵和支持醫務人員參加各種學歷及專業知識教育。
5、制定整體護理實施方案并明確職責。加強晨晚間護理和交班工作，加大護理查房和督導、檢查力度，定期召開護士長例會，對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改。
6、嚴格執行控制院內感染各項規章制度。定期對科室及醫療器械進行細菌檢測，組織開展院內感染知識、衛生知識講座，加強院內感染知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內感染的發生。
7、加強重點學科建設。理療科和肛腸科設為縣、市重點?？?，不斷加強重點學科建設，不斷創新與引進醫療技術，提高醫院的核心競爭力。
（五）加強基礎建設，改善就診環境，方便病人就診就醫。
院內花地，改造水沖式則所六間，解決了臟亂差的環境問題和用水、用電的不安全隱患。規范科室標識，確保正確引導患者及時就診，各診區配有候診椅，方便病人候診休息和就醫。
2、多方籌資，更新設備，拓寬服務領域。今年來，我院多方籌資，先后為醫院添置，購買了彩超、腹腔鏡、c型臂等先進設備，方便患者就醫就診。同時，我們派出技術骨干學習先進的腹腔鏡等技術，不斷拓寬醫院服務領域，其中腹腔鏡治療小兒疝氣添補了呂梁市腹腔鏡技術空白。
（六）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。
1、增加或重新修訂知情同意書。為尊重患者的知情同意權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，我們重新修訂了《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等各種知情同意書，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護了患者的健康權益。
2、進一步完善醫患溝通制度。我們制定出臺了《醫患溝通制度》，教育和引導全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言加強與病人的交流，耐心向病人交代或解釋病情，傾聽患者意識，積極主動改進工作。
3、建立醫療事故防范制度、醫療事故內部報告制度和。
醫療糾紛等級制度。按照法律和有關規定妥善處置醫患糾紛，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，切實維護醫患雙方的合法權益。
4、建立完善病人投訴處理制度。及時受理、處理病人投訴，減少醫患糾紛的發生，努力提高醫療服務質量和服務水平，努力營造良好的醫療環境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業、優質的全程服務，從而有效融洽了醫患關系。
（七）深入推進行風建設，樹立良好醫德醫風。
1、強化醫德醫風教育。我院把依法治醫和以德治醫有機結合起來，大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實開展忠于職守、愛崗敬業、開拓創新、樂于奉獻的思想和職業道德教育，從主觀上教育職工關心、愛護病人，一切為病人著想。
2、認真落實醫德考評制度。我們進一步修訂完善了“醫德醫風考核制度”、“職工個人醫德醫風考核辦法”、“藥品、醫療器械、一次性材料購銷管理制度”、“醫務人員職業行為守則”等符合實際、便于操作的制度和規定，形成了加強醫德醫風考核、投訴舉報、激勵和懲戒等的長效機制；同時認真貫徹執行衛生部的《醫務人員醫德規范》、《八項行業紀律》及省廳的《十不準》規定；并結合行業賄賂專項治理活動，加強對不正之風的專項治理工作，堅決杜絕了“商業賄賂”
等違法違紀行為的出現。
3、大力推進醫療服務公開力度，加強社會監督。為增強患者就醫透明度，我們及時向社會公布衛生政策法規、標準規范、行政許可等重要事項和醫院服務項目收費標準、藥品及醫用耗材價格、醫療服務流程，讓患者明明白白就醫，放放心心看病。同時還通過公布投訴電話號碼，定期收集病人對醫院醫療服務中的意見等形式，廣泛征求社會各界意見，發現問題和不足，及時改進。
三、取得的成效。
在等級醫院創建工作的過程中，我們通過制度創新，加強管理，提高醫療服務質量，推進了醫院管理的規范化、標準化、制度化建設。全院的醫療安全、醫療質量等都有了進一步的提高，醫患矛盾大為減少，病人滿意度達到95%以上；醫生責任心、醫療質量管理意識等都明顯增強，形成了服務、質量、效益、管理一起抓的良好局面，樹立了醫院良好的社會形象，促進了醫院的發展。
四、存在的困難和問題。
實，人才缺乏，導致醫院技術發展滯后，部分學科建設缺乏帶頭人，?？铺厣珶o法開展；三是由于體制、機制和人才方面的情況，我們與上級兄弟醫院還存在很大的差距；四是內涵建設和員工素質方面我們還需進一步加強；五是便民服務措施不夠完善。
以上是我們的工作匯報，敬請各位領導、各位評審專家批評指正。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進和完善自己，努力踐行科學發展觀、發揚中醫藥的特色優勢、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務。
最后，祝各位領導和專家身體健康，并再次對蒞臨我院進行等級評審檢查的各位領導、專家表示最熱烈的歡迎！
2011年10月16日。
醫院評審第二辦公室：
茲有醫院，根據《湖南省中醫醫院等級評審標準》進行了自查自評，基本符合級等醫院要求，特申請評審驗收。附《中醫醫院等級評審書》自查匯總一份。
申請單位：（公章）。
——156。
附件9。
貴局（院）遞交的“中醫醫院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫醫院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關資料、配合評審驗收。
湖南省醫院評審第二辦公室年月日。
——157。
。
尊敬的各位領導，各位專家：
今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：
一、醫院基本情況。
xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。
醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。
醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。
近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。
2012年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。
二、迎評準備情況。
（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。
一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。
二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。
三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。
四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。
（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用。
衛生水平的提升。
按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。
醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。
（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。
1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。2012年質控出院病歷xx份，甲級率95%以上。
2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫院領導三級醫患糾紛隱患預警，妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。
4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫院每月定期開展院內繼續教育講座，分專業、分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。為鼓勵青年醫師成長，醫院與xx醫學院聯合舉辦了研究生學習班，目前有xx多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫院發展的中堅力量，同時，每年選派xx余名人員到北京、上海等醫院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫院獲得國家發明專利xx項，實用新型專利xx項，xx項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎xx項。
5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。2010年以來，按照上級要求，結合醫院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業科室至少有x個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數量達到xx個，在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。
6、加強重點科室管理，確保院感質量安全。醫院高標準。
建設了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。高標準建設了手術室和icu，分別設有百級凈化手術間和獨立負壓病房，并嚴格按照規范設臵工作流程。強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。
7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，醫院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。醫院建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優質護理示范病房創建工作，病區開展率達到50%以上，xx科等x個病房是市優質護理示范病房。
健康指導服務。
（四）、不斷推進醫院文化建設和信息化建設，提升后勤服務能力，為發展提供堅實保障。
一是積極推進醫院文化建設。醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務”為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、院標，創作了醫院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。2009年來，醫院職工先后自發為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發生后，為災區捐款近20余萬元，200多名醫護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫院干部職工的良好精神面貌。
二是加大院務公開力度。以職工代表大會為平臺，醫院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務公開欄、網站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫療服務價格、醫務人員信息、行業作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫院發展中來。
到上級專家面對面的診療服務。
四是做好財務后勤保障，營造安全就醫環境。建立了“統一領導、集中管理”的財務工作體制，健全財務制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發生一例安全責任事故，保障了醫院工作順利開展。2012年，被評為全省衛生系統平安醫院創建工作示范單位。
三、自評情況及自評中發現的問題。
自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫院帶來的巨大變化，醫院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，pdca循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。
為推動迎接三級甲等醫院評審（以下簡稱“迎評”）工作順利開展，依據國家中醫藥管理局頒布的《三級中醫醫院評審標準（2012年版）》、《三級中醫醫院分等標準及評審核心標準》、《中醫醫院評審暫行辦法》和有關“迎評”工作要求，結合我院實際，制定本目標責任書。各責任人職責如下：
1.責任人應高度重視迎評工作，將其作為當前工作的頭等大事來抓。
2.組織全科力量認真學習相關材料，吃透評審細則，明確自身任務。
3.確保完成《分解表》中責任任務，確屬科室無法完成的條款，盡快以書面形式上報領導小組，上報格式見附件。
4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對“應知應會”內容盡快展開總結、培訓、考核。
5.按照醫院迎評領導小組要求，及時、準確、客觀、規范的保送相關材料和任務推進情況，對遇到的困難及時總結上報醫院，并提出解決思路。
6.認真辦理醫院迎評領導小組交辦的其他任務。獎懲機制：
醫院迎評領導小組科室組長：責任人：
2012年___月___日2012年___月___日。
尊敬的各位領導、各位專家：
今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。
為貫徹落實衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。
從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創新，為醫院健康持續發展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。
2011年12月7日。
2013年7月26—27日，醫院迎接了云南省衛生廳組織的13位專家對我院進行“二級中醫醫院”評審檢查，其中護理組接受了來自普洱市中醫醫院葉紅英主任和楚雄州中醫醫院王欣萍主任2位專家的檢查。
7月26日下午15時，兩位專家分別負責，仔細查看了護理部的中醫護理及護理質量管理資料。7月27日08：30，護理專家分成兩組進入科室進行實地檢查。一組由葉紅英主任負責中醫護理質量管理，分別檢查了內科、針推科、骨傷科、肛腸科、外科五個科室；一組由王欣萍主任負責西醫護理質量管理，分別檢查了內科、針推科、手術室、供應室四個科室。兩位專家通過（1）親臨現場，仔細查看科室資料；（2）深入病房實地檢查，仔細詢問病人對護理工作的滿意度；（3）抽查護士長掌握職責、中醫護理工作及優質護理服務開展情況；（4）抽查護士掌握患者分級護理、護士崗位職責、?？苾瀯莶》N護理常規及中醫特色健康指導情況；（5）詳細了解優質護理服務病房排班模式及床護比；（6）察看了護理文書書寫情況；（7）詢問編外護士的工資待遇情況；（8）抽查了護士、護士長基礎護理操作（氧氣吸入、測量生命體征）和中醫護理技術操作（毛巾濕熱敷、耳穴埋豆）；并現場指導優質護理服務工作。
在陪同護理專家檢查過程中，兩位專家認真對照二級中醫醫院評審細則，通過查閱資料、現場查看、訪談（患者、護士護士長）、提問（護士、護士長、分管領導），抽查中西醫護理技術操作等方式進行一一檢查。整個過程抽查了17名護理人員，包括分管領導1名、總護士長1名、護士長4名（內科、針推科、肛腸科、骨傷科）；護士11名，包括內科5名分別是廖文麗（測量生命體征）、代玉、李路艷、邢燕、靳娜娜（氧氣吸入），針推科2名分別是苗婷婷、劉維（毛巾濕熱敷），肛腸科2名分別是王蓉、朱東平，骨傷科1名（史蘭）供應室1名（陳春燕）；抽查了四項護理操作，其中中醫護理操作2項，在針推科和肛腸科進行，基礎護理操作2項，在內科進行；有的護士、護士長還被反復訪談；訪談了6位患者，分別是內科2名，針推科1名，肛腸科2名，外科1名。
專家們在整個檢查期間，嚴謹求實、認真負責的工作作風，深深感染著我們。
1、護理隊伍精神飽滿、有朝氣、充滿自信，具有團結協作精神，具有執行力；
2、建立了護理組織管理體系，醫院對護理實行目標管理，分級護理制度落實；
3、積極開展中醫藥知識培訓；
4、優質護理服務措施到位。也指出了一些需要改進的方面，提出了許多建設性的意見和建議，為我院護理工作指明了改進和前進的方向。
護理部將針對存在的不足制定出改進措施，將不斷探索更加適合我院院情的管理模式，持續開展具有中醫特色的護理工作，穩步推進優質護理服務。我們相信，在院黨委的正確領導下，在護理同仁的共同努力下，江川縣中醫醫院的護理工作會迎來更加輝煌的明天。
回顧整個迎檢過程，有太多的感動和收獲。自等級醫院檢查提上醫院日程起，為了完善我院的護理管理和提高臨床護理業務水平，使我院等級評審順利通過。全院護士不辭辛勞，毫無怨言地犧牲了與家人團聚的時間，利用上下夜班、晚上、周末等時間強化訓練基礎護理技術操作及中醫護理技術操作，掌握、熟悉等級醫院檢查的相關內容，有中醫藥文化知識、中醫護理專業知識、有感染管理知識、患者安全相關應急預案知識、分級護理、護士分層及職責等。由于我院無護理示教室，各科護士在科內的示教室、在護士站，在院辦走道上，你來提問、我來答、我來操作，你來考，互糾互查，相互提醒。
在玉溪市中醫醫院下鄉老師陳紅波及趙佳麗老師的指導下，護理部組織了幾輪自查，看到每位護士長都有大局意識，大家團結一心、無私奉獻，在自查中互相找問題、提建議。對于在某方面做得較好的科室，護理部組織護士長在會上進行傳閱、取經?！澳胾盤來我們科拷，我發郵件給你們???”這是在整個迎檢期間，在護士長會上最熟悉的話語。大家不分彼此，資源共享。一心一意都是為了醫院的等級評審檢查順利通過。以上的點點滴滴何嘗不是我們這支團隊精神的集中表現。
不管檢查結果如何，但有一點我們可以肯定，經過等級醫院的評審檢查，通過與專家的交流和學習，我們對一些護理管理的難點問題，如，護理管理組織體系建設、職能職責的發揮、護士的分層培訓、中醫藥知識的培訓、健康宣教中突出中藥特色等均有了更深、更廣的理解和認識。不論是在業務上還是管理上，我們都前進了一大步。我們將以此次檢查中專家提出的亮點為基點，狠抓中醫護理內涵建設，以存在的問題及不足為動力，根據《中醫醫院中醫護理工作指南》的要求，從管理體系與職責、人員管理、臨床護理實施、質量評價等方面，進一步突出中醫護理在治療疾病和維護健康中的重要作用。在迎接評審的兩百多個日日夜夜中，護理姐妹們曾起早貪黑、并肩奮戰，撒過汗水，也流過淚水，個中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎評工作雖然畫上了圓滿的句號，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修遠兮”。醫院的發展、護理工作的提升遠不是一次評審就可一蹴而就的，護理質量的持續改進需要不斷總結既往經驗，立足新的起點，不斷提升護理服務實質內涵，才能使醫院的護理工作更好更快發展。
【江川縣中醫醫院護理部:陳云玲】2013年8月8日。
第一部分。
中醫藥服務功能。
第三章。
臨床科室建設（170分）第四章。
重點?？平ㄔO(100分)第二部分。
綜合服務功能。
第三章。
醫療質量（170分）幾點注意事項。
1、所有科室都要參與。
2、所有醫師都要參與。
3、全面準備，以評促建。
4、材料詳實，支撐有力。
5、業務技能，反復強化。
6、對照細則查缺補漏，逐項落實。
7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點。
1、診療方案。
2、臨床路徑。
3、病歷。
4、醫師考核核心指標。
一、外。
二、外三……，不得出現其他命名。
核心指標。
核心指標。
臨床科室的準備。
1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。
2、中醫診療設備及其應用記錄。
3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備病歷準備：
3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本年度5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。
3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。
4.1.5?？圃\斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）。
熟練掌握本科室診療方案。
熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。
熟練掌握中醫診療技術、?？铺厣夹g操作規范。
重點?？泼现嗅t經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章醫療質量。
逐項建立完善、翔實的資料檔案。
相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。
尊敬的各位領導、專家：早上好！
首先，請允許我代表xx市中醫醫院全體干部職工對各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎，并對各位領導、專家將給予我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝。下面我就醫院工作開展情況向各位領導、專家匯報如下：
一、醫院基本情況
設備， 1997年評審為三級乙等中醫醫院，2011年掛牌為xx中醫學院教學醫院。
二、醫院工作情況
（一）以中醫為發展方向，謀求醫院可持續發展
建院初期，醫院基礎設施簡陋、檢診手段單一，雖名為中醫醫院，卻沒有什么特色，更談不上優勢，醫院從建院初期的興盛很快進入低谷，整個醫院不中不西，職工思想渙散，醫院發展前景暗淡。其中，醫院經歷合并、拆分，也試圖改弦易轍，但最后，醫院又回到了中醫醫院這個原點。經歷了挫折、經歷了失敗，讓我們最終認清了一個事實，那就是：做為一所中醫醫院，唯有突出中醫藥特色優勢，才能在市場競爭中謀得一席之地，才能實現醫院的可持續發展。2017年，醫院制定了總體發展戰略，明確了以病人為中心，改善就醫環境，突出中醫藥特色優勢的辦院方向，立足于發揮中醫藥的特色與優勢，做好我們中醫醫院能做之事，以市場為導向，走中西醫結合之路。在黨和政府的關心支持下，在全院職工團結協作、艱苦努力下，經過3次擴建，醫院從通道狹窄、擁擠、破舊的老街擴移到新規劃的主干道，基礎設施、業務技能、服務質量得到了很大的提升，醫院逐步走出了困境，醫療服務覆蓋到相鄰地區及周邊國家。 “十一五”期間，醫院業務收入、住院人次、手術臺次保持20%以上的增速，2011年門診病人203264人次，住院病人8687人次，手術2432臺次，已成為我市中醫藥臨床、教學的中心。
（二）加強人才隊伍建設，提高隊伍素質
我院現有執業醫師110人，中醫執業醫師67人，占全院執業醫師的60.9%；藥學專業技術人員32人，中藥專業技術人員21人，占藥學專業技術人員的65.6%。為了加強中醫藥人才隊伍的建設,我院每年的人員招聘中都會向中醫藥專業人才傾斜，從2017年至今，中醫藥人員招錄、調入大幅度增加;在對中醫藥人才的培養上，醫院除每年派出進修學習，開展中醫基礎理論、“西學中”、“三基三嚴”培訓外，開展了“師帶徒”工作，并與云南中醫學院合辦了中醫研究生班，多途徑培養中醫藥專業人才，現我院有2名專業人員享受省、市級政府特殊津貼，有3名省級青年名中醫，56人在讀中醫研究生，2名帶薪脫產到云南省中醫學院和湖北省中醫學院讀碩士研究生，今年招聘中醫藥本科畢業生2名、研究生6名，2017年中醫研究生班結束之時，將增加26名西學中的中醫專業人員，屆時我院中醫執業醫師比例將上升至84.5%。
（三）建設重點?？?，帶動醫院業務新拓展
善我們醫院的重點?？?。老年病科成立于2017年，服務對象定位于患慢性疾病的老年人群，通過7年的建設，老年病科不斷發展壯大，其業務范圍、專業技能、病床設臵也逐步擴大、提高，受到老年患者的普遍信賴與贊譽，現老年病科已成為我院國家級重點?？婆嘤椖?。2011年來我院住院治療的患者中，60歲以上的患者3069人，占到了35.3%，基于在為老年患者提供醫療服務業務上取得的成功經驗，結合我國社會老齡化日趨嚴重的現實，醫院將為老年人提供中醫診療、護理、康復作為醫院拓展業務的發展方向，今年正式向市衛生局申請成立“xx市中醫醫院老年康復護理院”，預計開設床位400張，與醫院共用醫療資源，為xx市廣大的老年患者提供中醫藥服務，在造福于老年患者的同時，實現醫院業務建設的新發展。
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持續改進工作法作為不斷提高組織管理效率、效能、實現企業管理方針和管理目標的方法，于去年在我公司全面展開。實施一年多來，我們深刻認識到它是一個查找工作問題，協調各口工作，提高工作效率，提升經濟成果的一種行之有效的管理方法。下面就我公司一年來開展的情況及效果向各位做以簡要匯報：
一、方法具體，保證落實。
至接到總公司《持續改進工作法》的通知后，我公司高度重視，成立了以王經理為組長，辦公室負責日常工作的持續改進工作小組，并采取一文兩檔一會的方法，全面展開工作。一文即《十五公司持續工作實施辦法》；兩檔是持續改進工作問題記錄本，持續改進工作督查考核記錄本；一會為每月五號的問題分析會。每星期辦公例會，各部門負責人根據工作中發現的問題，提出需解決的問題及對解決問題的想法、需要協調的單位、人員。經過大家討論后，確定解決問題的方法，明確改進時間，制定相關負責人，由辦公室登記上檔，記入持續改進工作問題記錄本。會后，在明確的改進時間之前，由持續改進小組考核員督促相關責任人，并將督促情況記入持續改進工作督查考核記錄本。每月五號在持續改進工作會上，考核員公布督查、考核情況。予會人員對改進不利的工作進行分析，再次制定解決方案，明確改進時間、責任人，記入問題記錄本。辦公室做好分析記錄、整理并歸納確定的管理方法。對因相關責任人工作不利造成連續兩次未完成持續改進工作給予警告和一定經濟處罰。
二、規范工作規程，定崗定責，責任追究。
在持續改進工作中，通過反映出的問題，我們不斷規范崗位職責，使其明晰化，責任到人。在一次持續改進會上，有靠掛車主提出運費結算慢的問題，我們順藤摸瓜查找原因。在工作中，運輸返單的收集、匯總、核算、結算直接關系到我公司資金周轉的效果。負責返單收集的人員還擔負著核算、結算運費的工作，工作相當繁忙。在結算過程中，經常會出現有問題的返單及殘單，因為沒有具體的殘單操作方法，致使殘單被一味的積壓，時間一長，甚至被遺忘，造成幾十萬元運費無法及時收回，影響靠掛車主的運費結算。找到癥結后，馬上安排專人收集、處理殘單，訂出改進時間，當月就結算殘單20余萬元。日常工作打破以往一人多管的被動局面，指定財務人員協助核算，結算。制定殘單操作規程，定崗定責，責任到人，保證了有問題單據的收繳，結算工作，提高了工作效率。
三、全員參與，職責落實。
公司的任何一項工作都不是獨立的，它需要各部門、各職工的配合和參與?？记?、衛生、勞動紀律等方面都要靠全員的支持和努力?？记诠ぷ饕郧笆呛灥奖?，無法遏制遲到后補簽、代簽、早退的現象，經過持續改進問題分析會，我們研究決定使用考勤機，使我們的考勤管理更加規范化、科學化。以前車場衛生是集體大掃除，人人打掃、人人不管，查找出原因后，衛生劃分了責任區，讓每個人都有一種責任感，環境要靠大家來維護，靠大家來打掃。由考核小組人員不定期檢查，發現不干凈的區域要讓負責人簽字，并且扣分，每月予以公示，給予相應的處罰，很好的解決了這一問題，使場區環境明顯改變。這次公司開展的整頓勞動紀律的活動對職工影響很大，全員都認真學習了公司的各項規章制度，結合自己的工作實際，找出差距和不足，寫出書面材料，要求努力改進，嚴格遵守各項規章制度，為促進公司的不斷發展壯大貢獻自己的力量。
持續改進工作法是不斷改進、不斷完善的管理理念，是以企業發展戰略為目標，努力克服影響企業發展的瓶頸為重點，通過全員參與管理方法。堅持持續改進工作法是我們今后長期以往的工作方向，以此促進我們的管理水平漸進式螺旋的上升，使企業快速平穩的發展。
持續改進持續改進法作為不斷提高組織管理效率效能實現企業管理方針和管理目標的方法，于去年在我公司全面展開。
實施一年多來，我們深刻認識到它是一個查找問題，協調各口，提高工作效率，提升經濟成果的一種行之有效的管理方法。
下面就我公司一年來開展的情況及效果向各位做以簡要匯報：一方法具體，保證落實至接到總公司《持續改進工作法》的通知后，我公司高度重視，成立了以王經理為組長，辦公室負責日常工作的持續改進工作小組，并采取一文兩檔一會的方法，全面展開工作。
一文即《十五公司持續工作實施辦法》；兩檔是持續改進工作問題記錄本，持續改進工作督查考核記錄本；一會為每月五號的問題分析會。
每星期辦公例會，各部門負責人根據工作中發現的問題，提出需解決的問題及對解決問題的想法需要協調的單位人員。
經過大家討論后，確定解決問題的方法，明確改進時間，制定相關負責人，由辦公室登記上檔，記入持續改進工作問題記錄本。
會后，在明確的改進時間之前，由持續改進小組考核員督促相關責任人，并將督促情況記入持續改進工作督查考核記錄本。
每月五號在持續改進工作會上，考核員公布督查考核情況。
予會人員對改進不利的工作進行分析，再次制定解決方案，明確改進時間責任人，記入問題記錄本。
辦公室做好分析記錄整理并歸納確定的管理方法。
對因相關責任人工作不利造成連續兩次未完成持續改進工作給予警告和一定經濟處罰。
二規范工作規程，定崗定責，責任追究在持續改進工作中，通過反映出的問題，我們不斷規范崗位職責，使其明晰化，責任到人。
在一次持續改進會上，有靠掛車主提出運費結算慢的問題，我們順藤摸瓜查找原因。
在工作中，運輸返單的收集匯總核算結算直接關系到我公司資金周轉的效果。
負責返單收集的人員還擔負著核算結算運費的工作，工作相當繁忙。
在結算過程中，經常會出現有問題的返單及殘單，因為沒有具體的殘單操作方法，致使殘單被一味的積壓，時間一長，甚至被遺忘，造成幾十萬元運費無法及時收回，影響靠掛車主的運費結算。
找到癥結后，馬上安排專人收集處理殘單，訂出改進時間，當月就結算殘單余萬元。
日常工作打破以往一人多管的被動局面，指定財務人員協助核算，結算。
制定殘單操作規程，定崗定責，責任到人，保證了有問題單據的收繳，結算工作，提高了工作效率。
三全員參與，職責落實公司的任何一項工作都不是獨立的，它需要各部門各職工的配合和參與。
考勤衛生勞動紀律等方面都要靠全員的支持和努力。
考勤工作以前是簽到表，無法遏制遲到后補簽代簽早退的現象，經過持續改進問題分析會，我們研究決定使用考勤機，使我們的考勤管理更加規范化科學化。
以前車場衛生是集體大掃除，人人打掃人人不管，查找出原因后，衛生劃分了責任區，讓每個人都有一種責任感，環境要靠大家來維護，靠大家來打掃。
由考核小組人員不定期檢查，發現不干凈的區域要讓負責人簽字，并且扣分，每月予以公示，給予相應的處罰，很好的解決了這一問題，使場區環境明顯改變。
這次公司開展的整頓勞動紀律的活動對職工影響很大，全員都認真學習了公司的各項規章制度，結合自己的工作實際，找出差距和不足，寫出書面材料，要求努力改進，嚴格遵守各項規章制度，為促進公司的不斷發展壯大貢獻自己的力量。
持續改進工作法是不斷改進不斷完善的管理理念，是以企業發展戰略為目標，努力克服影響企業發展的瓶頸為重點，通過全員參與管理方法。
堅持持續改進工作法是我們今后長期以往的工作方向，以此促進我們的管理水平漸進式螺旋的上升，使企業快速平穩的發展。
第二篇：危房改造工作匯報字鳳山鄉材料今年以來，我鄉把作為改善民生加快社會主義新農村建設的一項民心工程來抓，高度重視，精心組織，科學規劃，加大投入，重點突破，使我鄉危房工作取得階段性成果，現危房改造工作進展情況和下步打算匯報如下：一精心組織，搞好調查摸底。
為全面掌握全鄉農民住房及危房情況，鄉從鄉村建站國土等部門抽調精干人員組成農村危房調查工作組，分赴全鄉個村逐村調查，村里由支部書記牽頭，認真核實，實地察看，并全部登記造冊，做到一戶一檔，通過調查匯總，年初統計全鄉共有危房戶戶，為實施危房改造奠定了堅實的基礎。
二科學實施，制定年危房改造規劃。
在充分調查摸底的前提下，積極制定了我鄉危房改造實施方案，根據我鄉的實際情況，首先保證老弱病殘有房住，在向困難戶沿升，連片改造帶動各村，危改工程達到整村推進。
在規劃上，以黔西北民居風格為主，根據農民需求，結合我鄉人民風俗習慣建筑風格文化傳統，組織搞好我鄉改造規劃和工程設計。
我鄉屬于彝族蒙古族鄉，一些改造房還帶有彝族與蒙古族標志，政府為農戶免費提供設計圖樣和技術咨詢。
堅持高起點規劃，通過科學規劃，從根本上改變農村住房建了拆拆了建的現象。
今年我鄉完成縣下達戶指標，年月日前已全面完工戶，其中鳳山村戶謝都村戶銀川村戶聯興村戶沙坪村戶店子村戶羊巖村石坪村戶白雞村戶，老百姓的居住環境有了明顯的改善。
計劃年度的目標任務戶，并確定了年度危房改造計劃和改造時序。
三突出重點，加快我鄉城建設步伐今年以來，鳳山鄉按照縣委縣政府為加快城鎮化建設，把我鄉打造為大方東片區中心集鎮，我鄉得天獨厚的煤炭資源，確立了以地生財以財建鄉以鄉興商以商富民共建共享的理念，堅持政府引導村民自治共建共享讓利于民的工作思路。
經過精心組織，科學指導，目前，各項工作進展順利。
實現了零信訪零投拆和零事故；下一步工作打算：我鄉的危房改造工作進行緊張的施工建設階段，我們將加大工作力度，采取更加有效的措施確保年度的改造工作順利進行。
一是加強領導，繼續實行由主要領導任組長的工作小組，具體負責，協調調度，抽調精干人員，蹲住靠上抓實辦成；二是多方籌措資金，確保建設資金需求；三是加強監督督導力度，加快危改工程建設進度，采取倒排工期定期調度制度，嚴格實行工程質量監管制度，把好工程建設質量關，力爭年內完成預期建設任務，努力推動我鄉危房改造工作實現更大突破。
評審專家分組評審流程：
1、綜合管理組。
2、醫療1組。
3、醫療2組。
4、護理感控組。
二、評審流程：
1、30%查閱資料，70%現場檢查。
2、開展個案追蹤、系統追蹤。
3、人員訪談（重點：科主任、護士長）。
4、現場檢查，包括病歷質量、交接班內容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g操作規范、手術安全核查內容、醫療質量控制內容及患者十大安全目標等。
二、迎接評審注意事項、策略：
1、通過宣傳欄、標語、電子大屏等宣傳方式營造創建等級醫院氛圍。
2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語。
3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查。
4、任何人不得打斷專家點評。
5、積極現場整改。
6、有意向性引導專家進行檢查。
7、科主任、護士長做好訪談準備工作。
8、其他人員幫助補充。
三、臨床科室檢查內容。
3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表。
4.手術安全核查表的簽名：三次簽名應有主次。
麻醉開始前---麻醉師為主。
手術開始前---手術醫師為主。
患者離開手術室前---手術室護士為主。
5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態管理，適當加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規范。
6.出院病人隨訪記錄、預約登記完成情況。出院病人隨訪：醫院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關醫德醫風、醫療服務、患者滿意度等調查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關醫療技術、服務質量、滿意度等調查，同時可以提供預約診療服務等。
7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）。
0.3qd）。
9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。
10.醫院內會診單要詳細寫明。
11.授權委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。
12.手術同意書中要有手術替代方案。
13..病程記錄要詳細，重要時間位點、關鍵環節的的病程要詳細、溝通記錄要詳細、重要輔助檢查要詳細分析、可能出現的并發癥及重要治療手段要詳細記錄。
14.不識字病人直接按手印，醫師注明xxxx手指?。ㄈ纾豪顇x，右手大拇指手?。?。
四、醫務人員重點掌握內容：
（1）基本急救技能如：心肺復蘇培訓，急救設備使用培訓；
（2）患者十大安全目標及十五項核心制度；
（6）急診綠色通道患者處理流程；
（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規范；科室加大病歷質控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術、預防性使用抗生素、手術病歷、超30天病歷、危重病歷），關注上級醫師查房記錄和病程記錄、出院小結和各種知情同意制度落實和醫患溝通記錄的落實（時間位點要高度關注）。
（11）手術科室重點：落實手術安全核查、手術部位標識、手術風險評估及院感風險評估、手術前準備、術前小結、術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后病情觀察、非計劃二次手術、手術知情同意書（特別是手術替代方案）、委托授權書、醫患溝通記錄、術后并發癥預防措施。（13）醫務人員掌握各科室疾病診療指南及技術操作規范的規范使用（科室內要統一、同病同治）。
（14）臨床醫生掌握抗菌藥物專項整治內容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術前預防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。
（16）醫技人員每月一次大型設備陽性率分析結果。（17）醫療廢物處置流程。
五、病歷檢查。
選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術病歷、住院超30天病歷等。
1、手術患者病歷：部位標識、手術安全核查、術前準備、術后2小時必須有病程記錄、手術授權委托書、術后醫囑要詳細寫明觀察項目及注意事項，手術同意書中要有替代方案并交代可能發生的并發癥。
2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應回報單。
3、非計劃再次手術的，填報非計劃再次手術上報表，必須。
有科室或醫務部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫源性或非醫源性所導致，做好總結及下一步整改措施等，分析原因及內容不附在病歷中，非計劃二次手術患者，必須上報醫療安全（不良）事件、再次簽手術知情同意書。
4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。
5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫務部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：xx呼吸循環衰竭，要填寫導致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。
4、臨床路徑、單病種病歷管理。
六、新生兒科、icu建設。
1、流程布局要按標準設置。
2、要有相關科室制度、崗位職責，發展規劃等。
3、設備配置：無創呼吸機等。
4、科室發展規劃和人才培養規劃。
七、要求臨床科室使用各類知情同意書。
八、科主任、護士長科室管理工作要點。
（1）科室質量與安全指標：每月統計并進行分析，在科室質量與安全小組活動記錄本中詳細記錄（醫護一起），對存在問題進行分析，并制定出整改措施，落到實處。
（2）科室各種登記本要每月進行檢查，督促醫師及時記錄。（3）認真組織科室內學習，并做好學習記錄，培訓要有簽到、照片。
（4）科主任要掌握科室內重點病人，并認真組織查房。（5）組織好科室內例會，認真傳達醫院會議精神，將工作落到實處。
（6）科室內制定出內部管理辦法，規范科室內管理。（7）及時上報工作質控數據。
（8）加強科室內診療指南的培訓，以指南為準，規范科室內疾病的治療。
（9）與護士長一起做好科室內安全隱患的排查并做好記。
錄。
（10）與護士長一起做好科室內感染控制工作，并做好感控工作記錄。
八、各職能部門。
1.定期對相關部門進行督導檢查，并進行質控分析，提出整改。
2.對醫療技術實行動態管理（分級、準入、終止）、分級分類管理。
3.建立醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄，進行應用追蹤管理。
4.做好各類醫療技術的相應授權，要有培訓、有考核、有授權（包括：所有輔助檢查、有創診療技術開展，各類醫療技術、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。
5.醫療隊醫務人員、有資質進修人員或臨時到我院依法執業的醫務人員，必須有我院的審核、授權、備案。
九、總務科。
1、加強院內設備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄。
2、監控區域警示標示張貼。
3、應急儲備物資存放、管理等。
滄源縣人民醫院2013年10月15日。
1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。
2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。
3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。
4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部b條款和11個a級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。
二、院感主要工作有以下幾方面。
1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。
2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。
3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。
4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導icu室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。
6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。
7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分abcd四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。
三、
工作亮點。
1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。
2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。
4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到xx、xx等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。
口腔科的xxxx主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到xx、xx、xx附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。
供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。
微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。
總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。
通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。
在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經。
2013.11.15。
2014年11月22日，是一個特殊的日子，會銘記在每一位中心醫院職工的心中，四年時間的努力，為的就是這一刻，當評審專家用洪亮的聲音宣布：“xx醫院三甲醫院等級評審復審通過”時，頓時響起了如雷般的掌聲，經久不息，高興，激動，淚水，委屈都凝聚在了這一刻，四年，說長很長，但是對于我們經歷過這場戰爭的人來說，卻是轉瞬即逝。
四年前，醫院提出了要進行三甲醫院等級評審，就像是一個“發令槍”，隨之院領導，等級評審辦公室帶領我們進行了一次長跑。我作為科主任，帶領我的科室團隊緊跟醫院的步伐，一步不落，對于每一次的醫院通知都認真執行，認真整改。通過這次三甲醫院等級評審我們學到了很多，使我們不論從管理到業務都有了很大的提高。2014年3月我們醫院進行了三甲醫院等級醫院評審的初審，在專業組的評審中，評審專家給我們提出了很多寶貴的意見和建議，如1：超聲科需配備一名護士2：病例隨訪的例數相對不足3：緊急意外搶救培訓不足等問題，通過8個月時間我們認真進行了整改，都達到了要求。在復審中，專家查看了科室資料，走訪了現場，都很滿意，較初審大有改觀，但是提出了影像檢查未能實現一人唯一編碼，超聲科專業分組不合理，職稱相對較低等問題。我們會進一步加強整改。醫德醫風檢查組在初審和復審都到了我么科室，對我們科室的提問都表示滿意。在等級評審的工作中，超聲科參照等級評審標準，一條一條整改，一條一條達標，從中受益匪淺。
1：超聲科每月進行科室質量與安全會議，進行了6個質控指標的監測，每月進行檢查，討論，整改，反饋，通過這個形式加大了超聲報告質量的監管，不斷的提高報告質量。同時還運用魚骨圖進行問題的分析，進行整改。
2：每人每月至少5份的病例隨訪，定期召開疑難病例討論會，由副主任醫師以上人員主持，大家各抒己見，分析討論，使業務水平不斷的提高。
3：完善了各種緊急意外預案和流程，并定期進行培訓，對于各種突發事件大家都行及時有效的處理。
4：完善和修訂超聲科各項規章制度，加強了管理。
5：加強了設備管理，各種設備標識清楚，定期進行設備巡檢，每個設備配有設備運行記錄本和維修本，定期對設備進行維護保養。6：規范了診療常規，減少差錯事故的發生。
7：增強了手衛生的意識，加強了感染相關知識的培訓。8：還有對于不良事件的上報，人員替代的程序都有了規范。三甲醫院等級評審教會了我們很多東西，使我們累并快樂著，在以后的工作中，我們會一直這樣堅持下去，使我們無論是管理還是專業技術都會不斷的提升，能更好的為患者服務，使xx醫院的明天更美好！
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