<menuitem id="an1j4"></menuitem> 它可以通過收集大量的數據和信息，了解問題的本質，提供客觀的分析和結論。在現代社會，調查報告對于決策和管理起到了關鍵的作用，以下是一些調查報告的實例供大家參考。
從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有必須的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因。
船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛。
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當。
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域狀況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有決定船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業主安全意識淡薄。
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理職責。
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。
(二)客觀原因。
航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在必須的因果關系。
針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練。
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:。
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執法，加大對事故職責船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續加強運砂船管理。
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區持續零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:。
1、船公司和船東在選取船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，透過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環境，帶給優質服務。
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，推薦如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。
2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。
3、在目前狀況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶帶給咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作。
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業管理。
目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
施工現場用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩定構造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內堆放的碎石對圍墻產生向外的側推力，并且外側碎石在用鏟車清除過程中，對圍墻地基產生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發生的直接原因。
（二）間接原因。
1、xx市xx工程項目經理部，違反有關規章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執行公司和有關部門提出的隱患整改要求，導致圍墻倒塌事故隱患長期存在。在圍墻傾斜的情況下，強令工人違章冒險作業清理碎石。xxxx項目經理部沒有按照有關規定對所有從業人員進行安全教育培訓。
2、黑龍江省七建建筑有限責任公司，安全生產意識淡薄，安全生產責任制不落實，在xxxx工地圍墻已經傾斜的情況下，沒有認真監督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設行政主管部門對xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長期堆放碎石等問題，監督管理不到位。
經事故調查組認真、細致的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細致的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一）事故直接原因。
1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的fisher99l型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過g2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30kpa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
1.大連東然管道安裝中心。
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。
切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏后，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司。
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。
（三）事故性質。
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一齊安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。
2.應急救援情況。
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
xxx：
一、事故發生單位概況。
二、事故發生經過和事故救援情況。
1、事故發生詳細經過。
（1）生產過程；狀態。
（2）事故中的當事人的行為、語言表述。
（3）事故狀態。
（4）事故場所機械、設備、狀況等。
2、應急救援情況。
（1）救援過程。
（2）搶救地點、過程、結果。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況。
四、事故發生的原因和事故性質。
（一）事故原因。
1、直接原因。
2、間接原因。
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二）事故性質。
1、是否為責任事故。
2、是否為非責任事故。
五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議。
1、對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
六、今后的防范和整改措施建議。
附：
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件（2）現場照片（3）現場示意圖（4）筆錄復印件（5）行政處罰的法律文書（6）刑事處罰的法律文書（7）罰款收據復印件（8）行政處分的復印件（9）黨內處分的復印件（10）其它需要提交的有關材料等。
xxx。
20xx年x月xx日。
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
（2） 事故中的當事人的行為、語言表述
（3） 事故狀態
（4） 事故場所機械、設備、狀況等
2、 應急救援情況
（1） 救援過程
（2） 搶救地點、過程、結果。
（一） 事故原因
1、直接原因
2、間接原因
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安
全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二） 事故性質
1、 是否為責任事故
2、 是否為非責任事故
1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責
任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次
要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、
管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
附：
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件
（2）現場照片
（3）現場示意圖
（4）筆錄復印件
（5）行政處罰的法律文書
（6）刑事處罰的法律文書
（7）罰款收據復印件
（8）行政處分的復印件
（9）黨內處分的復印件
（10）其它需要提交的有關材料等
20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比，事故件數下降了75%，下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。
其中，運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。
(一)沿海貨船事故多
轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%;碰撞事故1件，占事故總數的33%。
(四)事故發生時間相對集中
按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%;10月份1件，占全年事故件數的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有必須的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的`安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域狀況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有決定船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業主安全意識淡薄
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理職責
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。
(二)客觀原因
航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在必須的因果關系。
針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執法，加大對事故職責船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區持續零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，透過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環境，帶給優質服務
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，推薦如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。
2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。
3、在目前狀況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶帶給咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業管理
目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
校園傷害事故不僅僅影響學校與學生家長的正常工作與生活，而且是造成社會不安定的一個重要因素;當前我國校園傷害事故帶來的負面影響，不僅僅波及教育系統內部，而且已經成為世界各國關注的社會重要問題。如何應對校園傷害事故、妥善解決和處理此類糾紛，明確法律職責迫在眉睫。近兩天，我學習了教育局王主任關于校園傷害事故的講座，以下是本人的學習心得。
一、學校是否屬于學生的監護人之爭。
分清職責主體是承擔損害賠償的前提，妥善解決學生傷害引發的經濟糾紛，是校方與家長之間化解矛盾、消除分歧、保證學校正常教學秩序、穩定社會的關鍵。當前我國校園傷害事故之所以難處理、處理難，就在于人們對校園傷害事故職責主體的認定上，存在著觀點分歧，導致在法律規定上，無法可依，在實際問題的處理中，也無據可尋。
二、學校管理職責范圍與學校事故職責承擔。
根據過錯職責歸責原則，決定學校及教師對事故的發生及其后果有無過錯、過錯大小，來確定職責主體，依此進行損害賠償，應是分析、解決此類糾紛遵循的一般原則。
三、我們目前現行的關于學生傷害事故的立法狀況在處理校園傷害事故案件時，我國法院一般依據現行民法通則的有關規定處理。而民法通則的相關條款過于原則，一旦發生校園傷害事故，同一類案件可能導致司法實踐中兩種完全不同的判決。事實證明，僅僅依據民法通則的有關規定處理學校發生的學生人身傷害事故，已經不適應司法實踐的需要。依據民法精神，充分思考學校教育教學實際，參照國外校園傷害事故依法處理的已有經驗和做法，針對校園傷害事故這一特殊人身侵權行為，制定處理校園傷害事故的專項法律，依法處理，應成為解決校園傷害事故的必由之路?！秾W生傷害事故處理辦法》是目前我國第一部處理校園傷害事故的專項法規。透過學習培訓，確立認定學校承擔職責的劃分原則是過錯職責，細化了學校管理職責的范圍，規定了處理校園傷害事故的方式，界定了學生傷害事故損害賠償的項目和標準，提出了解決校園傷害事故損害賠償的資金來源。按照《學生傷害事故處理辦法》的規定處理學校學生傷害事故，既保護了未成年學生的權利，又維護了學校的合法權益。
科醫院，因傷勢過重，骨科醫院推薦轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院推薦轉北京積水潭醫院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用戶對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重復發生，建議采取以下防范措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識。
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任。
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善并嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用戶安全用氣的指導，提高用戶安全用氣管理水平及應急處置能力，使用戶增強自我保護能力，并積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用戶，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;。
2.單位及相關人員資質情況;。
3.事故點事發前的不安全狀況;。
4.單位安全管理情況;。
5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
（1）事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；
（2）事故發生的具體時間、地點；
（3）事故現場狀況及事故現場保護情況；
（4）事故發生后采取的應急處置措施情況；
（6）事故搶救及事故救援情況；
（7）事故的善后處理情況；
（8）其他與事故發生經過有關的情況。
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作為建筑施工企業，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業，高空作業以及復雜的現場條件，形成了建筑業安全隱患和安全事故發生率較高的行業特點。雖然國家各級主管部門對該行業的安全生產管理工作作出了明確細致的規定，企業也制定了各種各樣的規章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業人員的綜合素質是建筑施工行業搞好安全管理工作的基礎。
高度的責任心和敬業精神，是建筑施工行業從業人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建筑施工行業從業人員的基本要求。
良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建筑施工行業的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業條件復雜。每次項目中標后，都要根據項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調查發現，本公司在建項目的管理人員大部分都經過專業培訓和施工現場的鍛煉，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規范、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證項目安全生產的關鍵。
做好施工協調工作，是安全生產的重要環節。建筑行業，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關系，互為創造安全穩定的生產環境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發現并妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的。如果每一個從業人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態，減少乃至杜絕各類安全事故的發生。
所以說，從業人員的綜合素質是建筑施工行業安全管理工作的基礎。如何提高從業人員的綜合素質哪？經過對今年幾個項目的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關系，提高從業人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業人員進行安全專項培訓，提高從業人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發現、及時整改；三是要做好協調工作，充分發揮各級管理人員的協調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標志，創造良好的安全生產環境。
xxx。
20xx年x月xx日。
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閱食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。
（二）事故發生經過。
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進入食堂內停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進入后廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況。
1.職工食堂基本情況。
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃氣為管道液化石油氣，具體布局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生后的食堂建（構）筑物損毀現場情況。
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況。
事故發生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立并立即開展工作，為確?，F場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場并實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
(一)事故發生時間：20xx年3月24日星期一，上午10:04左右。
(二)事故發生地點：廣旺礦區煤礦棚戶區改造工程寶輪煤礦躍進小區7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發生過程描述：由于7#樓基坑臨。
原有車行道路邊，在基礎開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當地居民羅中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現場。
(四)事故處理過程：事故發生后，施工單位、建設單位、監理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現場、報警、上報建設行政主管部門(利州區建設局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續調查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現場并按當地民俗習慣對死者進行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監理單位、建設單位積極主動配合主管部門調查，責其施工單位端正態度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設局質安站、利州區安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續工作。
整理單位：四川元豐建設項目管理有限公司。
20xx年3月24日。
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議。
1.大連東然管道安裝中心。
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司。
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司。
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議。
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）。
2、事故有關材料。
3、現場照片。
x年x月x日。
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